伊春8·24空難調(diào)查報告公布機長被雙開 青島一家三口遇難

　　(二)間接原因。

　　1.河南航空安全管理薄弱。

　　(1)飛行技術(shù)管理問題突出。河南航空部分飛行員存在飛行中隨意性大、執(zhí)行公司運行手冊不嚴格等突出問題。根據(jù)河南航空飛行技術(shù)管理記錄，機長齊全軍飛行超限事件數(shù)量大、種類多、時間跨度大，特別是與進近著陸相關(guān)的進近坡度大、偏離或低于下滑道、下降率大、著陸目測偏差較大等超限事件頻繁出現(xiàn)。河南航空對機長齊全軍長期存在的操縱技術(shù)粗糙、進近著陸

不穩(wěn)定等問題失察。

　　(2)飛行機組調(diào)配不合理，成員之間協(xié)調(diào)配合不好。飛行機組為首次執(zhí)行伊春機場飛行任務，增加了安全風險；成員之間交流不暢，沒有起到相互提醒驗證、減少人為差錯的作用。

　　(3)對乘務員的應急培訓不符合民航局的相關(guān)規(guī)定和河南航空訓練大綱的要求。負責河南航空乘務員應急培訓的深圳航空乘務員培訓中心沒有E190機型艙門訓練器和翼上出口艙門訓練器，乘務員實際操作訓練在E190機型飛機上進行，且部分乘務員沒有進行開啟艙門的實際操作訓練。河南航空采用替代方式進行乘務員應急培訓，沒有修改訓練大綱并向民航河南監(jiān)管局申報，違反了民航局《客艙訓練設備和設施標準》和《關(guān)于合格證持有人使用非所屬訓練機構(gòu)乘務員訓練有關(guān)問題》等相關(guān)規(guī)定，影響了乘務員應急訓練質(zhì)量，難以保障乘務員的應急處置能力。

　　2.深圳航空對河南航空投入不足、管理不力。

　　(1)2006年7月至2010年4月，匯潤投資控股深圳航空期間，深圳航空對河南航空安全運行所需的資金和技術(shù)支持不夠，注冊資本一直未到位，且頻繁調(diào)動河南航空經(jīng)營班子，影響了員工隊伍穩(wěn)定和安全、質(zhì)量管理。

　　(2)2010年5月國航股份控股深圳航空后，深圳航空新的領(lǐng)導班子雖意識到河南航空安全管理存在問題的嚴重性，專門進行了安全督導，但未能在短時間內(nèi)有效解決河南航空安全管理方面存在的諸多問題。

　　3.有關(guān)民航管理機構(gòu)監(jiān)管不到位。

　　(1)民航河南監(jiān)管局違反民航中南地區(qū)管理局相關(guān)規(guī)定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可的情況下，審定同意該航線的運行許可，不了解、不掌握該航線的具體運行情況；對河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術(shù)管理薄弱等問題督促解決不到位。

　　(2)民航中南地區(qū)管理局對河南航空主運行基地變更補充運行合格審定把關(guān)不嚴，未發(fā)現(xiàn)客艙機組配備不符合《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規(guī)則》相關(guān)規(guī)定，缺少1名乘務員的問題；對河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術(shù)管理薄弱等問題督促解決不到位。

　　(3)民航東北地區(qū)管理局在審批河南航空哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可時，批復電報落款日期在前、領(lǐng)導簽發(fā)日期在后，且未按規(guī)定告知民航黑龍江監(jiān)管局等相關(guān)民航管理機構(gòu)，向河南航空頒發(fā)哈爾濱至伊春《國內(nèi)航線經(jīng)營許可登記證》程序不規(guī)范。

　　4.民航中南地區(qū)空中交通管理局安全管理存在漏洞。

　　2009年7月27日，民航中南地區(qū)空中交通管理局(以下簡稱中南空管局)氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)管理員誤將伊春機場特殊天氣報告的地址碼ZYLD設置為ZYID,致使機場特殊天氣報告無法進入中南空管局航空氣象數(shù)據(jù)庫。雖然事發(fā)前伊春機場管制員已向飛行機組通報了當時機場的天氣實況，但是河南航空不能通過中南空管局航空氣象內(nèi)部網(wǎng)站獲取伊春機場特殊天氣報告，導致河南航空運行控制中心無法按照職責對飛行機組進行必要的提醒和建議。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　經(jīng)調(diào)查認定，河南航空有限公司黑龍江伊春“8·24”特別重大飛機墜毀事故是一起責任事故。

　　四、對事故有關(guān)責任人員及單位的處理建議

　　(一)對有關(guān)責任人員的處理建議。

　　1.齊全軍，中共黨員，河南航空E190機型機長。作為事故當班機長，未履行《民用航空法》關(guān)于機長法定職責的有關(guān)規(guī)定，違規(guī)操縱飛機低于最低運行標準實施進近，在飛機進入輻射霧，未看見機場跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下，穿越最低下降高度實施著陸，在撞地前出現(xiàn)無線電高度語音提示，且未看見機場跑道的情況下，仍未采取復飛措施，繼續(xù)實施著陸，導致飛機撞地，對事故的發(fā)生負有直接責任；飛機撞地后，沒有組織指揮旅客撤離，沒有救助受傷人員，而是擅自撤離飛機。建議依法吊銷其飛行駕駛員執(zhí)照，給予開除公職、開除黨籍的處分，依法追究其刑事責任。

　　2.朱建州，河南航空E190機型副駕駛。作為事故航班副駕駛，在最后進近階段報錯飛機高度/位置信息，在不能看見跑道的情況下飛機穿越最低下降高度并繼續(xù)下降時，沒有提醒機長保持最低下降高度平飛或復飛，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再進行責任追究。

　　3.譚明，中共黨員，時任河南航空運行控制中心經(jīng)理。主要負責公司運行調(diào)度，監(jiān)控、協(xié)調(diào)現(xiàn)場保障工作和運行控制中心的全面工作等；2011年4月，被免去河南航空運行控制中心經(jīng)理職務。未能合理調(diào)配事故航班機組人員，造成該機組成員均為第一次執(zhí)行伊春機場飛行任務。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　　4.李征，時任河南航空飛行技術(shù)管理部經(jīng)理，主要負責飛行員的飛行技術(shù)管理等工作；2010年12月，被免去河南航空飛行技術(shù)管理部經(jīng)理職務。飛行技術(shù)管理薄弱，未能發(fā)現(xiàn)并糾正機長齊全軍長期存在的關(guān)鍵技術(shù)問題。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予降級處分。

　　5.周勇，中共黨員，河南航空飛行部經(jīng)理，主要負責公司飛行員管理等工作。對飛行人員的安全教育、安全整頓等工作跟蹤督促落實不夠。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過處分。

　　6.楊卓，中共黨員，河南航空安全監(jiān)察標準部經(jīng)理，主要負責公司安全管理、運行標準等工作，對公司存在的安全問題和隱患監(jiān)督檢查不力。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過處分。

　　7.劉娟，時任河南航空客艙部經(jīng)理，主要負責客艙安全、服務以及乘務員訓練管理等工作。未能采取有效措施解決公司乘務員應急培訓中存在的問題，影響了乘務員應急訓練質(zhì)量和應急處置能力。對此負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過處分。

　　8.戚燕軍，中共黨員，時任河南航空總飛行師，主管河南航空飛行員的訓練和技術(shù)管理；2011年6月，被免去河南航空總飛行師職務。飛行技術(shù)管理薄弱，未能發(fā)現(xiàn)并糾正機長齊全軍長期存在的關(guān)鍵技術(shù)問題。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予開除、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　　9.朱南，中共黨員，時任河南航空副總經(jīng)理，分管河南航空的運行管理工作；2011年6月，被免去河南航空副總經(jīng)理職務。履行職責不到位，檢查督促不力，未能有效解決公司運行安全、技術(shù)管理等方面存在的問題和隱患。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予開除、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　　10.李強，中共黨員，時任河南航空總經(jīng)理，全面負責公司經(jīng)營管理和安全生產(chǎn)，是公司安全生產(chǎn)第一責任人；事故發(fā)生后，被免去河南航空總經(jīng)理職務。工作失職，未能有效解決公司安全運行和人員培訓、飛行技術(shù)管理等方面的問題。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予開除、留黨察看一年的處分。

　　11.張沛，中共黨員，深圳航空副總裁、河南航空董事長。履行職責不到位，對河南航空安全管理督促指導不力，對公司安全生產(chǎn)資金投入不足的問題協(xié)調(diào)溝通不夠。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　　12.馮剛，2010年5月任深圳航空總裁、黨委副書記，主持公司的全面工作，是公司安全生產(chǎn)第一責任人。對河南航空安全管理中存在的問題督促整改不到位。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予警告處分。

　　13.師波，中共黨員，民航河南監(jiān)管局飛標處處長、河南航空主任運行監(jiān)察員。履行監(jiān)察職責不到位，對河南航空飛行技術(shù)管理薄弱及客艙乘務員培訓不符合要求等問題，監(jiān)察、督促整改不力；違反民航中南地區(qū)管理局相關(guān)程序規(guī)定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可的情況下，審定同意該航線運行許可，且對該航線的運行情況失察；在河南航空主運行基地變更補充運行合格審定中，未發(fā)現(xiàn)客艙乘務員配備不足的問題。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　　14.李慶忠，民航河南監(jiān)管局副局長、黨委委員，分管飛標處、航務處、市場處、空防處等；2010年7月10日開始主持全局工作，分管飛標處和航務處等。履行監(jiān)察職責不到位，在河南航空哈爾濱至伊春航線審批后，對該航線的運行情況失察；對河南航空存在的飛行技術(shù)管理薄弱等安全管理問題督促整改不力。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　　15.郭建業(yè)，民航中南地區(qū)管理局副局長、黨委常委，2010年7月前任民航河南監(jiān)管局局長、黨委書記。任民航河南監(jiān)管局局長、黨委書記期間，履行職責不到位，對河南航空存在的安全管理問題監(jiān)察不力；違反民航中南地區(qū)管理局相關(guān)程序規(guī)定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可的情況下，簽字同意該航線的運行許可。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過處分。

　　16.王玉潮，中共黨員，時任民航中南地區(qū)管理局飛標處處長。對民航河南監(jiān)管局違反程序規(guī)定審定批準河南航空哈爾濱至伊春航線運行許可、對河南航空哈爾濱至伊春航線運行監(jiān)察不力、對該航線運行情況失察等問題，指導、管理、監(jiān)督不到位。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記大過處分。

　　17.梁世杰，時任民航中南地區(qū)管理局副局長兼總飛行師、黨委常委，分管飛標處、航空安全辦公室等。對民航河南監(jiān)管局違反程序規(guī)定審定批準河南航空哈爾濱至伊春航線運行許可、對河南航空哈爾濱至伊春航線運行監(jiān)察不力、對該航線運行情況失察等問題，指導、管理、監(jiān)督不到位；作為河南航空主運行基地變更補充合格審定小組組長，把關(guān)不嚴，未能發(fā)現(xiàn)該公司客艙乘務員配備不足的問題。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過處分。

　　18.牟全海，中共黨員，民航東北地區(qū)管理局運輸管理處副處長，負責東北地區(qū)航線經(jīng)營許可等工作。未正確履行職責，審批、頒發(fā)河南航空哈爾濱至伊春《國內(nèi)航線經(jīng)營許可登記證》程序不規(guī)范，且未按規(guī)定告知民航黑龍江監(jiān)管局等相關(guān)民航管理機構(gòu)。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過處分。

　　19.高宗祿，時任民航東北地區(qū)管理局局長、黨委副書記。管理監(jiān)督不到位，對工作人員審批、頒發(fā)河南航空哈爾濱至伊春《國內(nèi)航線經(jīng)營許可登記證》程序不規(guī)范等問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予記過處分。

　　事故發(fā)生后，民航局空管局和中南空管局已給予中南空管局氣象中心信息室副主任朱娜降級處分、時任中南空管局氣象中心信息室主任吳志強撤職處分、時任中南空管局氣象中心主任鄭炳智降級處分、中南空管局副局長吳曉宏記過處分、時任中南空管局局長張建警告處分。建議對朱娜追加處理。

　　朱娜，中共黨員，中南空管局氣象中心信息室副主任，負責部門的現(xiàn)場運行和人員培訓，擔任氣象數(shù)據(jù)庫的系統(tǒng)管理員，負責氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的運行維護工作。在中南空管局氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)中輸錯伊春機場代碼，導致伊春機場特殊天氣報告沒有最終傳輸?shù)胶幽虾娇?，使河南航空運控部門無法對機組進行必要的提醒和建議。對此負有直接責任，建議解聘其中南空管局氣象中心信息室副主任職務。

　　(二)對有關(guān)責任單位的處理建議。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，建議對河南航空有限公司處以500萬元罰款。

　　事故發(fā)生后，民航中南地區(qū)管理局已對河南航空作出暫扣其運行合格證的行政處罰，河南航空重組完成后，必須按照相關(guān)規(guī)定通過民航監(jiān)管機構(gòu)運行合格審定方可恢復運行。