伊春8·24空難調(diào)查報告公布機長被雙開 青島一家三口遇難

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

　　2010年8月24日20時51分，飛機從哈爾濱太平國際機場起飛。

　　21時10分，飛機巡航高度6300米，距伊春機場169公里，飛行機組首次與伊春機場管制員建立聯(lián)系，管制員向飛行機組通報能見度為2800米。

　　21時16分，機場管制員提醒飛行機組：“本場剛起的霧，五邊上霧有點濃……主要是五邊。”

　　21時

23分至21時26分，飛行機組陸續(xù)完成30號跑道部分進近簡令和下降、進近檢查單，確認甚高頻全向信標/測距儀(VOR/DME)進近的最低下降高度為440米。

　　21時28分19秒，機場管制員再次提醒飛行機組：“現(xiàn)在垂直好，但是水平能見度太差了?！?/p>

　　21時28分38秒，飛機飛越機場上空，機場管制員看到了飛機。

　　21時29分51秒，機長對副駕駛說：“山里起霧，這個季節(jié)溫度一低，地形的特點就出來了?！?/p>

　　21時33分06秒，飛機進入程序轉(zhuǎn)彎后20秒，副駕駛說：“跑道挺亮?！?/p>

　　21時33分50秒，飛行機組完成程序轉(zhuǎn)彎，報告跑道能見，機場管制員發(fā)布著陸許可，并提醒飛行機組最低下降高度440米。

　　21時36分34秒，副駕駛報告：“就要穿這個霧了?！苯?jīng)事后調(diào)查，此后飛機進入輻射霧中。

　　21時36分49秒，飛行機組脫開自動駕駛儀，改用人工方式飛行。

　　21時37分31秒，飛機穿越最低下降高度440米。經(jīng)事后調(diào)查，此時飛機依然在輻射霧中，機長未能看見機場跑道。

　　21時37分52秒，機長詢問副駕駛：“高度什么樣了？”副駕駛報告：“一海里，三百二，剛好?！苯?jīng)事后調(diào)查，此時飛機實際距伊春機場1.6海里，高度335米，比標準進近垂直剖面低47米。

　　21時37分59秒，副駕駛提醒機長：“下降率減小一點吧?！?/p>

　　21時38分05秒至21時38分08秒，飛機無線電高度自動語音連續(xù)提示：“Fifty、Forty、Thirty、Twenty、Ten”(50、40、30、20、10英尺)，隨后飛機撞地。經(jīng)事后調(diào)查，飛機自進入輻射霧中直至撞地，飛行機組始終未能看見機場跑道，未建立著陸所必須的目視參考，未采取復飛措施。

　　21時38分10秒，機場塔臺在應急頻率上接收到飛機機載應急定位發(fā)射機(ELT)發(fā)射的告警信號。

　　21時38分42秒，機場管制員電話告知機場值班經(jīng)理飛機失去聯(lián)系，并且在飛機著陸方向看到火光。

　　21時38分52秒至21時51分08秒，機場管制員持續(xù)呼叫飛機，沒有得到應答。

　　經(jīng)調(diào)查查明，飛機在距離伊春機場30號跑道入口外跑道延長線1110米處首次與地面樹梢產(chǎn)生刮擦，在1080米處飛機主輪與地面接觸并繼續(xù)滑行，持續(xù)與地面猛烈撞擊，在870米處兩臺發(fā)動機觸地，部分機體分解，主機身最后停止于690米處。

　　在與地面的撞擊過程中，飛機機翼油箱破裂導致燃油泄漏，泄漏的燃油沿地勢向飛機機頭、機身方向流淌并起火，飛機客艙內(nèi)迅速充滿濃煙，飛機機身除尾部外嚴重燒毀。幸存人員分別通過飛機左后艙門、駕駛艙左側(cè)滑動窗和機身壁板的兩處裂口逃生，其余艙門及應急出口因嚴重撞擊變形或濃煙阻隔無法打開。機長沒有組織指揮旅客撤離，沒有救助受傷人員，而是擅自撤離飛機。

　　飛機失事時間為2010年8月24日21時38分08秒，失事地點位于黑龍江省伊春市林都機場30號跑道入口外跑道延長線上690米處。失事點坐標：北緯47°44'52"，東經(jīng)129°02'34"。

　　(二)事故應急處置情況。

　　事發(fā)當日，伊春機場值班經(jīng)理行使機場應急救援總指揮的職責。21時38分42秒，伊春機場塔臺電話告知值班經(jīng)理與飛機失去聯(lián)系，并在飛機著陸方向看到火光。21時40分56秒，值班經(jīng)理通過對講機向機場消防、救護下達“啟動一級應急救援，向30號跑道方向立即展開搜索救援”指令。隨后，值班經(jīng)理帶上值班醫(yī)生立即乘坐現(xiàn)場指揮車，沿著機場巡場路趕赴事故現(xiàn)場，途中請求伊春市急救中心增援。機場消防站接到指令后出動2臺消防車到達事故現(xiàn)場開展救援工作。伊春市政府在接到相關(guān)報告后也立即向有關(guān)部門下達指令，要求動員全市救援力量立即趕赴機場進行救援，伊春市消防支隊和急救中心隨后到達現(xiàn)場加入救援行動。整個現(xiàn)場救援行動投入救援人員約1000名、消防車和救護車各20臺，至次日凌晨1時基本結(jié)束，搜尋到42具遇難者遺體，54名傷者(其中重傷37人、輕傷17人)被轉(zhuǎn)運至伊春市內(nèi)醫(yī)院救治，其中2名嚴重燒傷的重傷員在后期救治過程中經(jīng)搶救無效死亡。伊春市政府抽調(diào)干部與河南航空善后人員共同組成“一對一”工作組，接待遇難人員和受傷人員家屬；伊春市公安部門在黑龍江省公安廳的指導、支持下，迅速開展遇難者身份鑒定工作；衛(wèi)生部及黑龍江省衛(wèi)生廳共調(diào)集90余名專家和醫(yī)護人員赴伊春市參加傷員救治，伊春市衛(wèi)生部門對每個傷員組織專門治療小組并安排專人護理。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　1.機長違反河南航空《飛行運行總手冊》的有關(guān)規(guī)定，在低于公司最低運行標準(根據(jù)河南航空有關(guān)規(guī)定，機長首次執(zhí)行伊春機場飛行任務時能見度最低標準為3600米，事發(fā)前伊春機場管制員向飛行機組通報的能見度為2800米)的情況下，仍然實施進近。

　　2.飛行機組違反民航局《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定，在飛機進入輻射霧，未看見機場跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下，仍然穿越最低下降高度實施著陸。

　　3.飛行機組在飛機撞地前出現(xiàn)無線電高度語音提示，且未看見機場跑道的情況下，仍未采取復飛措施，繼續(xù)盲目實施著陸，導致飛機撞地。