太平洋霸王條款只賠醫(yī)保內(nèi)用藥
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????3月29日中午，耿建軍的手機(jī)響了，掛斷電話他咧了下嘴對妻子說：“讓我去拿錢呢 ，這事五年了，終于了結(jié)了。” ????駕車出車禍造成第三方受傷，如車輛有第三者責(zé)任險，則由保險公司進(jìn)行理賠。但關(guān)于理賠范圍，多數(shù)保險公司只肯負(fù)擔(dān)社會醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的醫(yī)療費。 ????憑什么投了份商業(yè)醫(yī)療的保險 ，卻只能得到“社會醫(yī)療保險”的理賠？這事讓耿建軍遇上了，他卻偏不信這個理，將保險公司告上法庭，索賠醫(yī)保外費用 。這一告就是五年，從一審到二審，再從申請抗訴到省高院下發(fā)再審指令，直至從市中院拿到案款。近日在接受記者采訪時，60歲的耿建軍告訴記者：“我不是為這些錢，而是這項條款損害了太多人的利益?！?/p> ????事件等了五年，他終于拿到賠款 ????“那官司終于了啦，保險公司把錢給我了?！惫⒔ㄜ娪悬c激動地給記者打來電話。3月30日下午記者趕到位于四方區(qū)的耿建軍家，桌子上擺著拿回來的案款，共2600元，耿建軍拿在手里笑著說：“這錢讓我等了五年時間啊?！?/p> ????事情還得從2006年的那次事故說起—— ????—“2006年5月27日，我開車經(jīng)過膠州時將一名12歲小姑娘撞傷，交警部門認(rèn)定我對事故負(fù)全責(zé)。算下來，總共要賠償傷者15865元。” ????當(dāng)時耿建軍還是一名長途客車司機(jī)，曾于2005年在太平洋財產(chǎn)保險公司青島分公司(后簡稱為太平洋保險)投了車輛損失險和第三者責(zé)任險兩份商業(yè)保險。發(fā)生事故后他到保險公司進(jìn)行理賠。 ????“當(dāng)時，我要求保險公司按照合同約定的75%的比例理賠醫(yī)療費11898元(此前耿建軍出過交通事故，按照合同約定理賠比例有所降低)。但保險公司最終賠了醫(yī)藥費10128元，與規(guī)定的理賠額相差了1770元。” ????為什么少給了這些？“保險公司說，治療時有些藥品不在社會醫(yī)療保險目錄里，這部分藥品的費用不予理賠?！惫⒔ㄜ姰?dāng)時就不明白，憑什么投了份商業(yè)醫(yī)療的保險，卻只能得到“社會醫(yī)療保險”的理賠？ ????在他看來，這顯然就是保險霸王條款！ ????2007年11月份，他一紙訴狀將保險公司告上法庭，索賠這1770元的差額。 ????官司一直打了五年。 ????2011年12月20日，再審開庭，那是最后的一次開庭。“對方提出建議調(diào)解，我尋思半天最終同意了這個結(jié)果。1770元的差額加上約50%的損失費，總共給了我2600元。”耿建軍說。 ????歷程一審贏二審輸，他抗訴再審 ????五年官司路，他最終獲賠。提起這五年，耿建軍無奈地撇撇嘴，從屋里拿出一堆材料，判決書、申請書、傳票還有他研究的法律條文林林總總?！皬囊粚彽蕉?，二審不服我又申請抗訴，來來回回折騰了好多次。這官司打下來確實不容易?！?/p> ????耿建軍自學(xué)法律20年，為了這個案子他又專門鉆研了《國家司法考試》、《員工維權(quán)實戰(zhàn)兵法》等法律書籍。整理好手頭上的材料，他跟記者講起這五年的官司路—— ????—2007年我狀告保險公司后，經(jīng)過幾次開庭有了一審結(jié)果，判決書是2009年4月14日收到的，當(dāng)時法院判定我勝訴，保險公司應(yīng)該理賠醫(yī)保外費用。 ????“霸王條款”這么容易就打下來了？ ????果然，沒過多久，太平洋保險不服一審判決提起上訴，二審法院支持了保險公司，判其勝訴。 ????二審判決，是法律上的終審判決。再往下走，就相當(dāng)于“翻案”，難度極大?！爱?dāng)時就一個想法，我要抗訴！” ????2009年9月29日，耿建軍向青島市人民檢察院遞上民事申訴申請書。先向青島市人民檢察院抗訴，立案后再繼續(xù)向山東省人民檢察院抗訴，之后再到山東省高級人民法院。這個申請抗訴的過程走了近兩年的時間。 ????2011年8月4日，耿建軍收到了期盼已久的回應(yīng)——山東省高級人民法院民事裁定書，指令山東省青島市中級人民法院再審；再審期間，中止原判決的執(zhí)行。 ????2011年12月20日，再審開庭，這次是耿建軍眼中“最輕松的一次開審”。法庭上，對方提出調(diào)解，除了支付醫(yī)保外的1770元醫(yī)療費，另外再支付約50%的損失費。事情到了這一步，耿建軍既獲得了賠償也表明了立場，便同意了調(diào)解。 ????爭議到底是哪個“醫(yī)?！保?/strong> ????一個人挑戰(zhàn)存在于保險業(yè)的“霸王條款”，耿建軍早就記不清到底開了多少次庭。但整個案件梳理下來，最大的焦點是“醫(yī)?！眰z字：第三者責(zé)任險中“不屬于醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的費用，保險人不負(fù)責(zé)賠償”的醫(yī)保到底是指哪個“醫(yī)?！?，社會醫(yī)療保險還是商業(yè)保險？就此雙方展開了一次次交鋒。 ????2008年3月21日，市北法院開庭期間首次聚焦“醫(yī)?！薄?/p> ????耿建軍認(rèn)為，“醫(yī)保”只是一種簡稱，社會基本醫(yī)療保險是一種醫(yī)保，商業(yè)醫(yī)療保險也是一種醫(yī)保。太平洋保險選擇使用社會基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)來解釋，是單方面的行為。 ????被告代理律師認(rèn)為，社會基本醫(yī)療保險與本案沒有關(guān)系，商業(yè)保險與社會基本醫(yī)療保險是完全不同的范疇。至于為何套用社會基本醫(yī)療保險的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，被告代理律師表示，這在簽保險合同時已經(jīng)明確提出，不予以討論。 ????這次交鋒的結(jié)果是，法院認(rèn)為“不屬于醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的費用，保險人不負(fù)責(zé)賠償”的約定，意思表示不明確，沒有法律約束力，判定耿建軍勝訴，太平洋保險應(yīng)當(dāng)理賠醫(yī)保外費用。 ????2009年4月份，太平洋保險上訴，第二次聚焦“醫(yī)?！?。 ????這次，太平洋保險改變了之前的說法，認(rèn)為在我國所謂醫(yī)保，就是指社會基本醫(yī)療保險，不存在商業(yè)醫(yī)保的概念。若支持耿建軍的主張，便“顛覆了我國保險賠償?shù)幕驹瓌t”。 ????這次法院下達(dá)終審判決書：因國家對社會醫(yī)療保險用藥制定了藥品目錄進(jìn)行規(guī)范，因而存在用藥費用的標(biāo)準(zhǔn)，而商業(yè)醫(yī)療保險并不存在統(tǒng)一的賠償費用標(biāo)準(zhǔn)。因此，第三者責(zé)任險條款約定的保險人對“不屬于醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的費用”不予賠償，應(yīng)理解為保險人對不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的費用不予賠償，不存在第二種解釋。耿建軍不服申請抗訴，2011年接到山東省高級人民法院的民事裁定書，其中這樣寫道：終審判決適用法律確實有誤。 ????到底是哪個“醫(yī)?！?？最終，太平洋保險支付了“不屬于醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)費用”。 ????耿建軍：這些條款你有權(quán)說“不” ????這是條隱藏在保險規(guī)定中的條款，持續(xù)多年，期間也有人問耿建軍，為了區(qū)區(qū)兩千元搭上五年時間值嗎？耿建軍使勁點頭：“值！當(dāng)然值！咱不是缺那個錢。說實話，起初打這個官司就是為了一口氣，覺得這樣做不合理，可是慢慢地我發(fā)現(xiàn)，原來還有那么多人跟我一樣也遇到過這種事情，這條霸王條款設(shè)立得實在太霸道了。我有權(quán)說不，就要用法律打倒不合理的行業(yè)規(guī)定?！?/p> ????若案件中的“醫(yī)?！泵鞔_為“社會基本醫(yī)療保險”，那對這個案件的判決產(chǎn)生什么樣的影響？耿建軍肯定地說，不會產(chǎn)生任何影響，不管保險公司規(guī)定什么樣的免責(zé)條款，只要違背民法和合同法的基本精神，即公平、公正和誠實信用的精神，都是無效的。 ????保險公司：醫(yī)保范圍現(xiàn)已進(jìn)一步細(xì)化 ????記者拿到一份耿建軍2005年投車險時的保險條款，為《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司機(jī)動車車輛綜合險條款(2004年)版》，明確提到：不屬于醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的費用，保險人不負(fù)責(zé)賠償。4月8日，記者咨詢太平洋保險咨詢電話95500，對方告知出現(xiàn)事故造成第三者人身傷亡的，先通過交強(qiáng)險賠償，超出部分再按照商業(yè)險限額內(nèi)理賠，對于醫(yī)保內(nèi)用藥全額理賠 ，但有些自費藥不予理賠或者理賠額度低。 ????同時，在太平洋保險公司2009年版的保險條款中，已經(jīng)將此項進(jìn)一步明確為：保險事故造成第三者人身傷亡的，保險人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用。 ????律師提醒 不要只聽保險公司的 ????透過耿建軍的案子，類似的保險案件還有不少。由于專業(yè)知識的差距，投保人很難就保險條款與保險公司進(jìn)行協(xié)商。保險公司正是以此玩文字游戲，降低理賠風(fēng)險。所以在選擇車輛保險時應(yīng)該怎樣保護(hù)好自己的權(quán)益？山東萬橋律師事務(wù)所律師李太軍介紹：“在選擇車輛保險時，多問幾家保險公司，除了比較下各自的價格，也要注意看看免責(zé)條款內(nèi)容，最好能弄明白內(nèi)容，以免將來出現(xiàn)事故時出現(xiàn)麻煩。” ????另外，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定，“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。因此只要保險公司不能舉證證明其已經(jīng)做出明示且進(jìn)行了書面或口頭說明的，均可認(rèn)定為未生效。 ????“一旦出現(xiàn)交通事故涉及到理賠時，不要覺得保險公司說之前有這方面約定不能理賠，具體應(yīng)該再咨詢下律師，可能有些條款在法律上沒有產(chǎn)生效力，就可以再為自己爭取下利益?！?/p> ????市衛(wèi)生局 近兩年沒有類似投訴 ????2008年，耿建軍一審開庭時，市衛(wèi)生局工作人員專門前去旁聽，因為當(dāng)時他們也經(jīng)常接到類似投訴，有的肇事者將責(zé)任推到醫(yī)院頭上。 ????4月6日下午，記者再次聯(lián)系到市衛(wèi)生局，有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹：“之前接到這方面的投訴，主要有兩種情況：一種是肇事方來投訴，發(fā)生肇事后肇事方負(fù)責(zé)治療傷者費用，用什么藥、進(jìn)行什么治療，醫(yī)院會告知患者。但這些費用是肇事者來掏，肇事者認(rèn)為也應(yīng)該告知他們，醫(yī)院沒有告知他們認(rèn)為這是醫(yī)院和傷者之間的事。另一種就是商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險之間，商業(yè)保險的保障面小、范圍也少，之前有人投訴這方面的問題。” ????不過，該負(fù)責(zé)人也說：“這些年，商業(yè)保險也在逐步跟進(jìn)，有些政策也已發(fā)生變化，所以類似的投訴近兩年已經(jīng)沒有了?！?（記者 宮巖） |
