新醫(yī)改下的“即墨范本”

????“多年前俺就因?yàn)槟貌怀?000塊錢手術(shù)費(fèi)而落下了病根，現(xiàn)在俺們這些農(nóng)民住院都能報(bào)銷絕大部分，真是做夢也想不到?！比涨埃?yàn)槲赋鲅睦厦∽∵M(jìn)即墨靈山鎮(zhèn)中心醫(yī)院的張開元感慨地說。

????近年來，公立醫(yī)院改革成為社會(huì)各界最為關(guān)注的焦點(diǎn)之一“即墨市作為青島市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，在分級(jí)診療、基本藥物零差率銷售、支付方式改革、醫(yī)患關(guān)系第三方保障等相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行了有效的探索”。青島市衛(wèi)生局黨委書記、局長曹勇向記者介紹。

????分級(jí)診療———合理分配醫(yī)療資源緩解看病難

????即墨市龍山街道辦事處的宋新明這些天有些咳嗽發(fā)燒，來到家里附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，不到半小時(shí)，宋大姐就得到了有效的治療“同樣的病要是到市里的大醫(yī)院，起碼得要半天時(shí)間?！彼未蠼阏f。

????“實(shí)際上，60%到70%到大醫(yī)院就診的病人完全可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到有效診治?！奔茨行l(wèi)生局局長遲河德說“分級(jí)診療就是緩解看病難問題的一個(gè)重要手段。”

????為引導(dǎo)群眾首診到基層，即墨市建立了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“守門員”制度，除疑難、危重急癥病人的搶救外，一般診療首先到各鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就診。6月30日起，群眾到該市推行鎮(zhèn)村一體化的村衛(wèi)生室看門診都能夠現(xiàn)場結(jié)報(bào)30%，7月底前，該市所有集體辦的村衛(wèi)生室都將納入新農(nóng)合門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

????除此之外，該市還建立了雙向轉(zhuǎn)診制度，一般常見病、多發(fā)病在基層首診，疑難、危重急癥病人通過綠色通道轉(zhuǎn)診到市級(jí)醫(yī)院；在市級(jí)醫(yī)院的康復(fù)期病人和需長期護(hù)理的病人轉(zhuǎn)回轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療。到今年底，該市就將基本形成基層首診、分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)格局。

????“對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平不滿意是群眾抵觸到基層就醫(yī)的‘病根兒’?！边t河德說“去年以來，從提升基層硬件水平入手，我們市財(cái)政投入900余萬元為衛(wèi)生院配備了急救設(shè)備、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、除顫儀、彩超等一批急需的醫(yī)療設(shè)備，還在統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)799處村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)上，新建40所城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和264個(gè)村衛(wèi)生室。年底村(居)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)覆蓋率將達(dá)到100%，構(gòu)建起方便群眾就近看病的醫(yī)療服務(wù)圈。”

????談到更為重要的“軟件”建設(shè)力度，遲河德更是用了“前所未有”四個(gè)字來形容：大學(xué)本科人才在市級(jí)醫(yī)院各科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)一年半后，全部充實(shí)到到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅2005年以來該市就有260名大學(xué)本科以上人才進(jìn)入到衛(wèi)生隊(duì)伍；市級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部每人聯(lián)系兩家鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院，科室主任掛職鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院副院長，將大醫(yī)院的管理理念直接“移植”到基層醫(yī)院；醫(yī)生晉級(jí)除了要通過考試之外，之前還必須到鎮(zhèn)衛(wèi)生院下鄉(xiāng)支農(nóng)鍛煉，鎮(zhèn)村級(jí)醫(yī)療人員還通過定期輪訓(xùn)等方式，不斷提高技術(shù)水平。

????基層醫(yī)療條件改善，群眾更愿意到基層就診，基層醫(yī)療隨之不斷完善，老百姓看病就越來越便捷。在即墨，已經(jīng)形成了這樣的良性循環(huán)“小病在社區(qū)診治更方便、更便宜”，這是記者在基層采訪過程中聽到最多的一句話。去年，該市的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人數(shù)增幅 達(dá) 到70 .5%，住 院 人 數(shù) 增 幅 達(dá)27.9%，足可見人們對基層醫(yī)療“信任指數(shù)”的攀升。

????“基藥”制度———“零差率”售藥讓農(nóng)民看得起病

????在即墨市豐城鎮(zhèn)衛(wèi)生院，時(shí)大爺和老伴因?yàn)楦忻熬驮\，醫(yī)生根據(jù)病情給兩人各開了兩個(gè)吊瓶進(jìn)行輸液治療，一共花去63.2元的藥費(fèi)，按85%的比例報(bào)銷后，兩人僅花了9.5元?！艾F(xiàn)在這政策太好了。這在以前，俺倆每天要一百二三十元，還真有點(diǎn)負(fù)擔(dān)不起?！痹谠撴?zhèn)衛(wèi)生院墻上掛著的基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格表上，記者看到，幾塊錢甚至幾毛錢的藥品占了很大一部分。

????從去年3月29起，即墨市在23家鎮(zhèn)級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施了基本藥物制度，將國家和省確定的523種基本藥物作為現(xiàn)階段使用的基本藥物，并按購進(jìn)價(jià)格實(shí)行零差率銷售，取消藥品加成，嚴(yán)禁再新購進(jìn)非基本藥物。據(jù)介紹，實(shí)施基本藥物制度以來，鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品平均降幅達(dá)58%，人均門診費(fèi)用下降45.3%，住院均次費(fèi)用同比下降23 .2%，累計(jì)為群眾節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)5700余萬元。從6月30日起，該市村衛(wèi)生室也將全面實(shí)行藥品零差率銷售。

????基本藥物制度，正在扭轉(zhuǎn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局。與基本制度相比，即墨市的配套政策更具有指導(dǎo)意義。

????首先，沒有了藥品差價(jià)收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性如何維護(hù)？即墨的做法是，從市財(cái)政每月預(yù)撥525萬元用于基本藥物專項(xiàng)補(bǔ)助，并且制定了較為科學(xué)的分配辦法：將衛(wèi)生院按照區(qū)位條件、服務(wù)人口及業(yè)務(wù)量分成三類，分別給予50%、60%、70%的基礎(chǔ)工資補(bǔ)助；以工作量、工作質(zhì)量和群眾滿意度為依據(jù)，對衛(wèi)生院和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行績效考核補(bǔ)助“藥品降價(jià)帶來的直接效應(yīng)就是病患增多，基層醫(yī)院反而走出了“沒活干就發(fā)不出工資”的困境。我們院去年的門診量增加了一倍多。該市藍(lán)村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長談到。

????其次，是否會(huì)出現(xiàn)“架上擺‘基藥’，架下藏‘貴藥’”的現(xiàn)象？在該市靈山鎮(zhèn)衛(wèi)生院記者看到，所有基本藥物目錄導(dǎo)入新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫。院長劉振杰介紹說，如果使用別的藥物，電腦里根本就無法輸入，上級(jí)部門還在通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行監(jiān)督。同時(shí)，該市還通過電子屏、明白紙、公示欄等載體，將基本藥物名稱、規(guī)格、價(jià)格等進(jìn)行公示。

????從全國范圍來看，農(nóng)民看病貴是基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)最突出的問題?；诖耍茨薪陙泶罅ν菩行滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療，不斷提高補(bǔ)助比例、擴(kuò)大補(bǔ)助范圍、降低起付線，相關(guān)工作一直走在全國前列。今年，該市將參合農(nóng)民人均籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到250元，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院結(jié)報(bào)比例提高到75%，普通門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)報(bào)30%，實(shí)施基本藥物制度的鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院基本藥物住院報(bào)銷比例85%。即墨市農(nóng)民參合率已連續(xù)五年穩(wěn)定在100%。

????機(jī)制變革———公立醫(yī)院改革進(jìn)入深水區(qū)

????門診費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)付制，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況，新農(nóng)合管理部門確定年補(bǔ)償總費(fèi)用，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用；住院實(shí)行次均費(fèi)用限制及單病種定額預(yù)付，超出“紅線”即受罰。從今年4月1日起，即墨市推行了新農(nóng)合支付方式改革，變醫(yī)院被動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長為主動(dòng)替市民看病省錢。這項(xiàng)改革被遲河德稱為“醫(yī)院管理的革命性改變”。

????“實(shí)際上，這是將過度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)放到了醫(yī)院身上。例如骨折治療用的鋼板，從1000元到10000元的都有，在同等治療效果的情況下，醫(yī)生當(dāng)然要選擇1000元的。因?yàn)榻Y(jié)余可以留用，而超支只能自己補(bǔ)上?！边t河德舉例說“如果醫(yī)生應(yīng)該用高檔藥卻用了便宜藥，那他要承擔(dān)巨大的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槿绻阋怂幹尾缓茫€得用貴藥，成本反而更高，這樣就可以督促臨床醫(yī)生合理用藥?！?/p>

????為了避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)為節(jié)省費(fèi)用在醫(yī)療行為中“偷工減料”，即墨市新農(nóng)合管理中心每月根據(jù)單病種人次和定額付費(fèi)人次按定額結(jié)報(bào)標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次，季度平衡一次，年終平衡結(jié)算。結(jié)算時(shí)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用、自負(fù)比例、住院轉(zhuǎn)診率、平均床日、醫(yī)藥比、基本藥物使用率和住院人次增長率實(shí)行七項(xiàng)指標(biāo)控制。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須同時(shí)達(dá)到“七控”指標(biāo)要求，才能按規(guī)定給予結(jié)算，否則按規(guī)定扣減。

????即墨市的深度醫(yī)療改革還體現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范與控制機(jī)制上。從2008年該市就開始探索完善“以風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)為載體的醫(yī)患關(guān)系第三方保障”，即參考交強(qiáng)險(xiǎn)模式，由醫(yī)院委托保險(xiǎn)公司，運(yùn)用醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險(xiǎn)等手段，提供醫(yī)患糾紛的處理、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的投保與索賠服務(wù)，非醫(yī)療責(zé)任糾紛的理賠服務(wù)等，一旦發(fā)生突發(fā)事件，迅速啟動(dòng)第三方社會(huì)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，及時(shí)化解醫(yī)患糾紛。

????“我們還在建立完善以‘一卡通’服務(wù)模式和以電子病歷為核心的公立醫(yī)院信息系統(tǒng)，并通過優(yōu)化市、鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)，整合衛(wèi)生信息資源，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間、與醫(yī)保(包括新農(nóng)合)、藥監(jiān)等部門之間的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)相互交換共享。特別是對于一些年齡較大的鄉(xiāng)醫(yī)，如果通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)還過不了‘操作計(jì)算機(jī)’這個(gè)‘硬杠杠’，就只能‘下崗’。”遲河德說。

????目前，即墨市在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革還在不斷探索中。即墨市委書記鄭明輝表示“發(fā)展的目的是為了讓群眾共享成果。堅(jiān)持以百姓的需求為基準(zhǔn)，我們將不斷加大醫(yī)療衛(wèi)生的投入，繼續(xù)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，靠機(jī)制創(chuàng)新、制度完善解決醫(yī)療改革中存在的問題，切實(shí)把這項(xiàng)惠民工程辦實(shí)辦好?！?/p>