定點社區(qū)看門診大病可即時結算 中途不得變更

????青島市人社局近日下發(fā)了《關于在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構實行門診大病醫(yī)療費即時結算管理的通知》，規(guī)定自2011年2月1日起，對定點在社區(qū)衛(wèi)生服務機構（以下簡稱定點社區(qū)）的基本醫(yī)療保險門診大病患者醫(yī)療費實行即時結算。今后，凡定點在社區(qū)衛(wèi)生服務機構的門診大病患者，在其定點社區(qū)就診時，按醫(yī)保有關規(guī)定負擔起付標準后，其發(fā)生的門診大病病種范圍內的醫(yī)療費，只需支付個人負擔部分，其他費用暫由定點社區(qū)墊付，墊付

????核定大病病種方可即時結算

????門診大病患者到定點社區(qū)就診時，定點社區(qū)工作人員應及時進行聯(lián)網登記，確認是否正常繳費，卡證是否相符等等。接診醫(yī)師應確認就診者的相關證件及核定的病種，做好接診登記，嚴格按照核定的門診大病病種合理治療。凡屬核定病種以外的各項診療費用，不得使用門診大病專用病歷及雙處方，也不得納入醫(yī)保結算。否則，相關責任由定點社區(qū)和接診醫(yī)師承擔。

????患者就診結束后，定點社區(qū)要將其發(fā)生的醫(yī)療費及時錄入結算系統(tǒng)，按規(guī)定收取個人負擔醫(yī)療費，即時打印醫(yī)療費收據交患者，同時，要求其在醫(yī)療費收據的記賬聯(lián)簽字。因特殊原因無法即時結算的，定點社區(qū)應在每月上報醫(yī)保經辦機構的醫(yī)療費審核材料中附情況說明。

????據介紹，參保職工共有40多種大病可申請報銷，其中有19種大病可在社區(qū)申請報銷，分別是：高血壓病合并心腦腎等并發(fā)癥、腦卒中后遺癥、慢性心功能不全、慢性再生障礙性貧血、腦垂體瘤、類風濕性關節(jié)炎（活動期）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇、帕金森氏病、肢端壞疽、股骨頭缺血性壞死、心腦血管內支架置入術后、心臟瓣膜置換抗凝治療、糖尿病合并心腎眼等并發(fā)癥、特發(fā)性肺纖維化、支氣管哮喘、支氣管擴張癥、腎病綜合征、性腎功能不全等。

????未定點就診后需5日內備案

????如果患者突發(fā)疾病未在定點機構就診，能否報銷醫(yī)療費用？通知明確規(guī)定，門診大病患者因急診在其他定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，屬本人已經核準的門診大病病種，應在急診醫(yī)療結束后五日內，持急診病歷、處方、檢查檢驗報告單、收據等材料到定點社區(qū)門診大病專門窗口備案。經工作人員審核確認，社區(qū)負責人簽字蓋章后，相關材料應和本人門診大病病歷材料同時保管，并將相關費用按前款要求處理。

????另外，如果定點社區(qū)因條件或技術所限無法完成的檢查檢驗項目或暫時短缺的藥品，應由接診醫(yī)師在門診大病專用病歷上寫明，經社區(qū)負責人同意后，允許患者到上級醫(yī)保定點醫(yī)院進行檢查檢驗或購藥。其外診、外購的醫(yī)療費收據，須作為即時結算的附件依據，由定點社區(qū)工作人員重新補錄，生成本定點社區(qū)的醫(yī)療費收據，進行即時結算。藥房應根據外購藥品醫(yī)療費收據和定點社區(qū)補錄的醫(yī)療費收據，單獨建立外購藥品登記。

????定點社區(qū)原則上不得中途變更

????實行即時結算后，定點在醫(yī)院的門診大病患者，醫(yī)療年度內原則上不再允許中途變更到定點社區(qū)。定點在社區(qū)的門診大病患者，除病情、病種發(fā)生變化，社區(qū)醫(yī)療機構無法提供治療等情況外，不得中途變更到上級醫(yī)院或其他定點社區(qū)。因患惡性腫瘤、白血病、尿毒癥等疾病的患者從定點社區(qū)變更到上級醫(yī)院的，其醫(yī)療年度內在定點社區(qū)已負擔起付標準的，轉醫(yī)院定點后不再負擔起付標準。

????門診大病患者選擇定點在社區(qū)的，其門診大病定點社區(qū)應與簽訂家庭醫(yī)生或門診統(tǒng)籌服務協(xié)議的社區(qū)相一致。門診大病定點與協(xié)議定點不相一致的，不享受相關優(yōu)惠待遇。

????通知要求，各定點社區(qū)應于2011年4月底前，將定點在本社區(qū)的門診大病患者2011年1月31日以前發(fā)生的醫(yī)療費，按規(guī)定分批進行結算。所結算費用不納入各定點社區(qū)2011年度總額控制指標。（記者 封滿樓）