憑醫(yī)保卡住院頻頻被拒 醫(yī)院醫(yī)保部門各執(zhí)一詞
????醫(yī)保病人到醫(yī)院看病，卻被“拒之門外”。近期，記者接到部分醫(yī)保參保人反映，濟南部分定點醫(yī)療機構(gòu)以“醫(yī)保部門給的費用有限額”為由，拒不收治職工醫(yī)保參保病人，或?qū)⒈２∪俗≡褐委熢O(shè)置限制條件。對此，濟南市醫(yī)保部門負責人表示，改變醫(yī)保結(jié)算辦法是為減少不合理費用。 ????患者：憑醫(yī)?？樯蹲≡罕痪?/strong> ????患者劉女士8月12日不慎摔倒，被送往某大醫(yī)院檢查，大夫稱需住院并進行一次微創(chuàng)手術(shù)。辦理住 ????無奈下，家人只好先交了住院押金，住進醫(yī)院脊柱外科。13日，劉女士做了微創(chuàng)手術(shù)，家人咨詢醫(yī)院，得到的答復是醫(yī)?？ㄈ圆荒苁褂谩?月17日，劉女士出院，脊柱外科工作人員說，因科室上半年的醫(yī)保費用已超過該院醫(yī)保辦下達的年度限額，所以在明年3月前都無法使用醫(yī)?？ā?/p> ????醫(yī)院：醫(yī)保結(jié)算辦法改變所致 ????記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，劉女士的遭遇并非個例，還有部分醫(yī)保患者也遇到過類似經(jīng)歷。 ????個別醫(yī)院為何不愿接收醫(yī)?；颊?一名不愿透露姓名的醫(yī)生表示，醫(yī)院之所以出現(xiàn)這些情況，與濟南市從7月起實行的“總量控制、總額預付”的醫(yī)療費用給付結(jié)算辦法有一定關(guān)系。針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險病人新醫(yī)保費用支付辦法，由原來的人均次費用定額，變成了總費用和總?cè)舜慰己?。這樣，部分醫(yī)院就將醫(yī)保部門給的年度總費用、總?cè)藬?shù)額度，根據(jù)前三年科室收住醫(yī)保病人所占全院收住人數(shù)的比例，分配給院內(nèi)相關(guān)科室，科室再平均分配到每個月份。這樣一來，如果這個月份的定額已滿，醫(yī)院方只能將之后再來就診的醫(yī)保適宜住院病人“拒之門外”或要求其自費治療。 ????醫(yī)保部門：總量控制是為限制不合理行為 ????市醫(yī)保部門負責人表示，實施總量控制前，我市醫(yī)保結(jié)算主要是以“人均次住院定額”為主，輔之以按病種結(jié)算，按治療項目結(jié)算，床日、床日費雙控的結(jié)算方式。以人均住院費用為主的結(jié)算方式，管理簡單，便于操作，但漏洞較大，致使一些醫(yī)院出現(xiàn)分解住院、重復住院、過度檢查、過度用藥、過度治療等違規(guī)現(xiàn)象，造成大量醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的流失。 ????實施總量控制就是要變醫(yī)保部門單獨管理為醫(yī)保部門和醫(yī)院共同管理。今年，市醫(yī)保辦與三級甲等綜合定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議中增加了統(tǒng)籌基金總量控制的條款，對住院人次和費用總量有一定限制，這些限制主要是針對不合理的重復住院和分解住院以及不合理費用等問題制定的。 ????爭議：給醫(yī)院的醫(yī)?；鸬降讐虿粔?/strong> ????針對部分醫(yī)院提出的“醫(yī)保辦給醫(yī)院的統(tǒng)籌基金減少”的說法，醫(yī)保部門該負責人表示，今年給醫(yī)院的醫(yī)?；鹂傤~是綜合近幾年各醫(yī)院支出情況，經(jīng)科學測算確定的，扣除不合理費用，與去年相比，不僅沒減少，而且普遍有所增加。另外，醫(yī)保部門還準備了部分醫(yī)保統(tǒng)籌調(diào)劑基金。 ????近日，市人力資源和社會保障局等部門召集有關(guān)醫(yī)院的相關(guān)負責人召開座談會。市人社局表示，下一步將進一步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)?；鸬墓芾恚瑘詻Q糾正少數(shù)醫(yī)院實行“層層分包”的違規(guī)做法，保障醫(yī)保患者及時住院治療;加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查力度，發(fā)現(xiàn)推諉醫(yī)保病人的行為，一經(jīng)查實，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進行處理。據(jù)了解，目前個別醫(yī)院推諉醫(yī)保病人的問題已基本得到解決。 |
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