我市下發(fā)有關(guān)文件 五種情況取消門診大病資格

????本報(bào)訊 按照我市有關(guān)文件規(guī)定，只有核定門診大病病種范圍內(nèi)的用藥才能報(bào)銷，病種外用藥及藥品目錄范圍內(nèi)需部分自費(fèi)、全額自費(fèi)藥費(fèi)不能報(bào)銷。也就是說，當(dāng)你取得門診大病證的資格后，并不代表你在門診看任何病的費(fèi)用都能報(bào)銷。比如：一個(gè)糖尿病的病人，感冒后去看病，醫(yī)生也要給你開感冒藥，但感冒藥卻不能納入門診大病的報(bào)銷范圍。否則，將失去"門診大病"的意義。本期周刊繼續(xù)針對(duì)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，采訪市人力

????《人力保障》周刊：辦理門診大病證選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)應(yīng)注意哪些問題？

????答：辦理門診大病證選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，患者應(yīng)根據(jù)本人病情，自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中，精神病患者定點(diǎn)需在市第七人民醫(yī)院、廣濟(jì)心理醫(yī)院、麥島精神病院、膠州心理康復(fù)醫(yī)院中任選一所；肝炎后肝硬化患者定點(diǎn)需在傳染病院或401醫(yī)院任選一所；結(jié)核病患者定點(diǎn)需在胸科醫(yī)院、市中心醫(yī)院、胸科醫(yī)院臨邑路門診部任選一所；此外，老年居民、重殘人員和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員門診大病定點(diǎn)除辦理惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異、白血病和上述特殊病種外，定點(diǎn)必須是其簽約定點(diǎn)社區(qū)。

????為發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)，進(jìn)一步降低參?；颊叩膫€(gè)人負(fù)擔(dān)，針對(duì)社區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)能力，基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫將參保職工下列19種多發(fā)，常見的慢性非傳染性疾病納入社區(qū)定點(diǎn)管理，其病種及限額標(biāo)準(zhǔn)（見表一）。

????公務(wù)員（保健對(duì)象）有限額標(biāo)準(zhǔn)的門診大病醫(yī)療補(bǔ)助病種亦可納入定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理。

????參保居民社區(qū)門診大病除上述19種外，還包括溶血性貧血，骨髓異常增生綜合征，真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥，原發(fā)性骨髓纖維化，血小板減少性紫癜，尿崩癥，皮質(zhì)醇增多癥，原發(fā)性醛固酮增多癥，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，白塞氏病，系統(tǒng)性硬化癥，多發(fā)性（皮）肌炎，脂膜炎，多發(fā)性硬化，重癥肌無力，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。納入社區(qū)管理的居民門診大病病種限額均為2000元。

????《人力保障》周刊：參?；颊咂鞴僖浦残g(shù)后抗排異治療，應(yīng)該如何看病和報(bào)銷？

????答：參保患者實(shí)施器官移植手術(shù)后，應(yīng)及時(shí)辦理門診大病證。辦理時(shí)，需選擇一家醫(yī)院作為自己就醫(yī)開藥和檢查化驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)院。定點(diǎn)醫(yī)院只負(fù)責(zé)開藥和檢查化驗(yàn)。在定點(diǎn)醫(yī)院所做的相關(guān)檢查化驗(yàn)費(fèi)用先由個(gè)人墊付。取藥時(shí)，患者攜帶定點(diǎn)醫(yī)院定崗醫(yī)師書寫的專用病歷和雙處方，到醫(yī)保特供藥店（惠友大藥房）取藥，醫(yī)保特供藥店只收取應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。取藥同時(shí)，患者應(yīng)將自己在定點(diǎn)醫(yī)院所做的相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告單、有效發(fā)票和專用病歷一同交特供藥店結(jié)算。特供藥店審核后，將符合規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用與開藥的費(fèi)用一并結(jié)算，打印結(jié)算單予以報(bào)銷。器官移植抗排異治療原則上每月結(jié)算一次。

????《人力保障》周刊：腦梗塞的門診大病患者，需復(fù)查顱腦CT，請(qǐng)問一年能報(bào)銷幾次？

????答：根據(jù)我市醫(yī)保文件規(guī)定，如果患者病情相對(duì)穩(wěn)定，原則上每年復(fù)查顱腦CT一次。如果患者病情發(fā)生變化，需明確診斷，臨床醫(yī)師應(yīng)在門診大病病歷中詳細(xì)敘述病情變化，確屬臨床需要的，放可納入報(bào)銷。臨床醫(yī)生門診大病病歷內(nèi)容記錄不全，或?yàn)E開亂用CT等大型醫(yī)療檢查的，其相關(guān)費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

????《人力保障》周刊：如何理解門診大病病種的支付限額？超出支付限額的費(fèi)用該如何報(bào)銷？

????答：門診大病病種支付限額是指在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，該患者核定門診大病病種門診醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)保統(tǒng)籌金支付的最高數(shù)額。支付限額里，不包含全額自費(fèi)、部分自費(fèi)的藥品及治療項(xiàng)目費(fèi)用和起付線、分檔個(gè)人自付費(fèi)用。也就是說，支付限額不是門診大病患者一年內(nèi)到定點(diǎn)醫(yī)院看病治療所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)總額。

????城鎮(zhèn)職工門診大病患者超出支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，按文件規(guī)定，門診大病定點(diǎn)在醫(yī)院的，由醫(yī)保統(tǒng)籌金再報(bào)銷50%；定點(diǎn)在社區(qū)的，由醫(yī)保統(tǒng)籌金再報(bào)銷70%。城鎮(zhèn)居民實(shí)行報(bào)銷管理的門診大病病種的年度最高支付限額為2000元，超限額費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌金不予支付。

????《人力保障》周刊：參?；颊咭呀?jīng)辦理了高血壓、冠心病門診大病證，后因腦梗塞住院，出院后是否需要辦理增加病種？

????答：根據(jù)文件規(guī)定，我市對(duì)高血壓和糖尿病兩個(gè)病種的并發(fā)癥，即“高血壓病合并心、腦、腎并發(fā)癥”或“糖尿病合并心、腦、腎、眼并發(fā)癥”，只要患者辦證時(shí)，達(dá)到其中規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，即可辦理門診大病證，以后再有其他并發(fā)癥發(fā)生，就不需再辦理增加病種手續(xù)，核定病種的相應(yīng)支付限額不變。

????《人力保障》周刊：參保患者辦理了惡性腫瘤門診大病證，后因腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，是否需要增加病種？

????答：根據(jù)文件規(guī)定，參?；颊咭艳k理惡性腫瘤門診大病證，后因惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或其它部位再發(fā)腫瘤的，患者不需再辦理核增病種。臨床醫(yī)生在患者門診大病專用病歷中，應(yīng)詳細(xì)記錄病情及治療情況，結(jié)算時(shí)將轉(zhuǎn)移或再發(fā)病灶相關(guān)的檢查治療費(fèi)用一并按規(guī)定納入報(bào)銷。

????《人力保障》周刊：哪些情況將取消參保人的門診大病資格，收回門診大病證？

????答：①弄虛作假辦證套取醫(yī)保基金的；

????②超過醫(yī)療年度終止日60天以上的；

????③一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)門診大病醫(yī)療費(fèi)用低于起伏線標(biāo)準(zhǔn)金額的；

????④原核定病種治愈的，或病情好轉(zhuǎn)不需要治療及復(fù)查的；

????⑤死亡的。

????《人力保障》周刊：異地安置和長(zhǎng)期駐外人員（簡(jiǎn)稱異地人員）可以申辦門診大病證嗎？

????答：按照我市規(guī)定，異地安置和長(zhǎng)期駐外人員可以申辦門診大病證，具體與本市參保人辦理門診大病證相同。

????《人力保障》周刊：異地人員如何選擇門診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？

????答：異地人員選擇門診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)在本人異地醫(yī)療備案所選擇的住院定點(diǎn)醫(yī)院中選擇一家醫(yī)院作為定點(diǎn)。但精神類或傳染類疾病，可選擇相應(yīng)的?？漆t(yī)院作為定點(diǎn)。

????《人力保障》周刊：異地人員如何辦理門診大病證年審？

????答：患者醫(yī)療年度期滿后，持相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算時(shí)直接辦理門診大病證的年審。

????《人力保障》周刊：異地人員辦理門診大病證后如何就診？

????答：異地人員取得門診大病資格后，必須到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診。就診時(shí)，原則上需使用我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的門診大病專用病歷、雙處方。若使用當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院提供的病歷和處方，也必須為專用。專用病歷和雙處方只限于門診大病證核定病種及合并癥、并發(fā)癥等相關(guān)疾病使用，每次開藥量不得超過30天用量。 病 種 限 額 病 種 限 額 高血壓病合并心、腦、腎等并發(fā)癥 3000元 慢性再生障礙性貧血 3800元腦卒中后遺癥 2500元 腦垂體瘤 2000元慢性心功能不全 3800元 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期） 2000元心臟瓣膜置換抗凝治療 1500元 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 6000元糖尿病合并心、腎、眼等并發(fā)癥 3500元 癲癇 1800元特發(fā)性肺纖維化 2500元 帕金森氏病 2500元支氣管哮喘 2200元 肢端壞疽 3000元支氣管擴(kuò)張癥 2500元 股骨頭缺血性壞死 2500元腎病綜合征 5000元 心腦血管內(nèi)支架置入術(shù)后 2000元慢性腎功能不全 6000元