醫(yī)改五方案將公布 用財政保障離退休人員經(jīng)費

????政府投多少錢，怎么投？公立醫(yī)院改革答題揭曉

????新醫(yī)改方案修訂最終稿的公布已經(jīng)進入讀秒階段。醫(yī)改五大重點實施方案也即將對外公布，備受關注的公立醫(yī)院改革(也是五大醫(yī)改重點之一)也給出了基本思路。

????據(jù)消息人士透露，在公立醫(yī)院改革相關管理體制、運行機制等深層次領域改革方面，如政事分開、管辦分開等，實施方案并沒有給出細節(jié)操作路徑，只有原則性“意見”，留給地方試點與探索。

????但在公立醫(yī)院改革的另一些領域，實施方案給出了明確的改革方向。如公立醫(yī)院補償機制，逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。

????同時，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等醫(yī)務人才培養(yǎng)和流動等體制改革也將破題。

????最令人注意的是，實施方案明晰了財政對公立醫(yī)院投向，即政府負責公立醫(yī)院基本建設和大型設備購置、重點學科發(fā)展、離退休人員經(jīng)費和政策性虧損補償?shù)?，對公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務給予專項補助，并對中醫(yī)藥、傳染病醫(yī)院、職業(yè)病防治院、精神病醫(yī)院等?？漆t(yī)院給予傾斜。

????財政補助公立醫(yī)院范圍厘定

????政府財政拿出多少錢投給公立醫(yī)院，怎么投，一直是新醫(yī)改制定者們最難“回答”的環(huán)節(jié)。從實施方案來看，財政補助公立醫(yī)院的范圍已經(jīng)清晰厘定。

????即政府負責公立醫(yī)院基本建設和大型設備購置、重點學科發(fā)展、離退休人員經(jīng)費和政策性虧損補償?shù)?，對公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務給予專項補助，保障政府制定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務經(jīng)費，對中醫(yī)藥、傳染病醫(yī)院、職業(yè)病防治院、精神病醫(yī)院給予傾斜。

????“財政保障離退休人員經(jīng)費，對醫(yī)院而言是個好消息?！币晃粎⑴c方案制定的專家分析，由于有各種專項投入項目，近些年公立醫(yī)院在基建、設備購置方面，能逐年獲得財政投入，但醫(yī)院人員經(jīng)費卻一直未能得到財政充足的補助，成為醫(yī)院平衡收支的負擔。

????“大多數(shù)公立醫(yī)院的離退休人員的工資，政府財政只能補助50%?！北本┦心橙揍t(yī)院院長對記者表示，公立醫(yī)院都“養(yǎng)”著為數(shù)不少的離退休人員，這些人員的50%工資都得靠醫(yī)院現(xiàn)在的醫(yī)療服務收入補償。

????據(jù)本報記者查閱《2007年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》發(fā)現(xiàn)，在“2007年政府辦醫(yī)療機構(gòu)收入與支出”的統(tǒng)計信息中顯示，政府辦的醫(yī)療機構(gòu)中，離退休經(jīng)費在2007年達到126.3億元。如果財政補足這一部分經(jīng)費，意味著各級政府在這項的投入要多增加60多億元。

????除此，公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生服務，也將得到財政相應補助。

????“政府賦予醫(yī)療機構(gòu)大量的公共衛(wèi)生任務同時，沒有建立相關的補償機制，對醫(yī)院機構(gòu)自身發(fā)展、繼續(xù)承擔任務的能力和積極性都產(chǎn)生了一定影響。”全國政協(xié)委員、中國醫(yī)科大學附屬一院副院長尚紅對記者分析，公立醫(yī)院在各種公共衛(wèi)生事件，如四川地震、奶粉事件、手足口病防治、禽流感患者救治，包括艾滋病等常規(guī)公共衛(wèi)生項目等方面，都作出了貢獻，但沒有得到足夠的經(jīng)濟補償。

????再如，在艾滋病防治工作中，各級財政只提供抗病毒藥品和部分監(jiān)測試劑，在診療過程中發(fā)生的費用則由醫(yī)療機構(gòu)自行解決。

????“按照分級負擔的原則，合理劃分各級政府責任，對醫(yī)療機構(gòu)的公共衛(wèi)生服務進行補償，并將其固定為一項制度。”尚紅的建議，已經(jīng)體現(xiàn)在新醫(yī)改實施方案中——對公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務給予專項補助。

????除上內(nèi)容外，在醫(yī)療機構(gòu)分類上，財政補助的范圍將傾向精神病醫(yī)院、職業(yè)病防治等公共性強的專科醫(yī)院。

????“每個地區(qū)，財政將重點支持建設一個醫(yī)療中心?！庇嘘P消息人士透露，區(qū)域性醫(yī)療中心也或?qū)⑹秦斦度氲闹攸c之一。

????“有必要建立國家一級的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)評估中心?！睆偷┐髮W教授復旦大學經(jīng)濟學院公共經(jīng)濟學系主任蔡江南對記者表示，這類醫(yī)療中心可以對新醫(yī)療技術(shù)，包括藥品、檢驗器材、治療方法等的安全質(zhì)量、治療效果、比較經(jīng)濟成本效益進行研究分析，提出建議使用與否和適用范圍的推薦，指導新醫(yī)療技術(shù)的合理使用。

????相比上述較為明確的提法，實施方案提出的財政補助公立醫(yī)院的另一范圍，即政策性虧損，如何界定似乎還尚不明晰。

????“有可能把包括縣級醫(yī)院的貸款、欠款一筆勾銷。”上述醫(yī)改專家分析，由于財政補助不足，我國縣級醫(yī)院普遍負債，解決這些債務問題，或?qū)⒊蔀樨斦度氲姆较颉?/p>

????亦有業(yè)內(nèi)人士對記者分析，政策性虧損也可能體現(xiàn)在，取消藥品加成后，如何彌補醫(yī)院由此造成的虧損，即醫(yī)療機構(gòu)由于取消藥品加成，出現(xiàn)的虧損，財政補助一部分。

????醫(yī)生“走穴”探索制度化

????相比財政投入，公立醫(yī)院的人才培養(yǎng)、流動體制改革，也是公立醫(yī)院改革的重要部分。實施方案對此提出了兩點改革方向，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，及執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。

????醫(yī)療作為一個專業(yè)性和臨床性強的領域，軟件建設有時比硬件投入更為重要。此次，公立醫(yī)院改革方案中，把醫(yī)師培養(yǎng)放到了一個重要地位。

????今年“兩會”期間，衛(wèi)生部副部長馬曉偉透露，此次城市公立醫(yī)院改革的一大特色，就是下決心建立起我國的3＋x模式的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，逐步把人才培養(yǎng)的層次提高。

????住院醫(yī)師規(guī)范培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。占據(jù)了醫(yī)學終生教育的承前(醫(yī)學院校基本教育)啟后(繼續(xù)醫(yī)學教育)的重要地位，是醫(yī)學臨床專家形成過程的關鍵所在。

????但長期以來，我國無規(guī)范化住院醫(yī)師培訓制度，學生從醫(yī)學院校畢業(yè)，大多數(shù)就直接分配到醫(yī)院從事臨床工作，以后的能力和水平相當程度上取決于所在醫(yī)院的條件，嚴重影響了醫(yī)療隊伍的整體素質(zhì)的提高。

????“同一水平層次的大學本科畢業(yè)生接受培訓的機會并不均等，一次分配定終身?！痹?008“全國住院醫(yī)師培訓研討會”后，衛(wèi)生部的總結(jié)報告中顯示。

????盡管從2003年開始，在衛(wèi)生部和中國醫(yī)師協(xié)會主導下，各地在探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，但在實踐中一直面臨著培訓費用誰來“埋單”，醫(yī)師培訓期間工資、福利待遇等諸多體制難題。

????對此，新醫(yī)改有望給予體制性解決。即國家立項、財政投入、醫(yī)院培訓、全口徑社會分配等政策，將成為新醫(yī)改配套實施方案之一，即人才培養(yǎng)方案的內(nèi)容。

????和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓一樣，注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，也是公立醫(yī)院改革試點的重要內(nèi)容之一。

????在國外醫(yī)生、律師、會計師都是自由職業(yè)者，法律允許醫(yī)生看私人門診，著名醫(yī)院的大牌專家也常出私人門診。醫(yī)生兼職是合法的，只是要受到嚴格的管理。

????而我國，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)一直游走在法律邊緣中。根據(jù)1999年頒發(fā)的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》第二十五條規(guī)定：“醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點在兩個以上的管理規(guī)定另行制定?！钡两裣鄳墓芾硪?guī)定仍未出臺。

????“醫(yī)療國資委”紛紛試水？

????相比財政投入、人才培養(yǎng)和流動，公立醫(yī)院管理體制、運行機制等深層次改革問題，實施方案只給出了原則性意見，具體操作將落到地方實踐者手中。

????實施方案提出，完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，推進人事制度改革，明確院長選拔任用和崗位規(guī)范，完善醫(yī)務人員職稱評定制度，實行崗位績效工資制度。

????從醫(yī)院自身管理體制上，即如何完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，在今年年初的衛(wèi)生部衛(wèi)生工作會議上，改革思路已經(jīng)明晰，即“探索建立以醫(yī)院管理委員會為核心的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”。

????“醫(yī)院管理委員會是什么性質(zhì)的機構(gòu)？”千嘉醫(yī)療研究中心研究員張新博對記者分析，目前我國公立醫(yī)院“法人治理”結(jié)構(gòu)模式有各種表現(xiàn)，如黨委領導下的院長負責制、院長辦公會議咨詢合意的集體決策制、職代會代行部分出資人管理職能制，或政府兼行部分管理決策職能制。

????“醫(yī)院管理委員會是咨詢參謀機構(gòu)或決策機構(gòu)，還是監(jiān)督機構(gòu)？”張新博表示，如何操作和定性醫(yī)院管理委員會等醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)問題，是擺在地方醫(yī)改決策者們的待解命題，“我個人認為，其相當于權(quán)力范圍較大的董事會”。

????同時，張?zhí)嵝?，無論公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)如何完善和調(diào)整，都需要“注意地域差異化和銜接現(xiàn)行管理體制”。如醫(yī)院管理委員會如何定位與政府、院長、院長辦公會議、醫(yī)院行政部門、監(jiān)察紀檢的關系？

????相比醫(yī)院內(nèi)部管理體制，政府對醫(yī)院如何進行管理、監(jiān)管，將是新醫(yī)改的最難環(huán)節(jié)。對此，實施方案提出了基本方向，即“鼓勵各地積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責權(quán)”。

????“香港醫(yī)院管理局模式是主流判斷。”上述醫(yī)改專家分析，盡管如何進行“政事分開、管辦分開”，實施方案留給了地方去試點和探索，但香港管理公立醫(yī)院的模式，得到衛(wèi)生主管部門的認可。

????事實上，地方上對此已開始了各種的探索步伐。如北京市醫(yī)改新政已對此改革方向進行了勾畫。

????3月30日，北京市衛(wèi)生工作會議上，北京市衛(wèi)生局局長方來英表示，北京市擬建立公立醫(yī)院管理機構(gòu)，承擔代表國有資產(chǎn)出資人負責市屬醫(yī)療機構(gòu)的管理工作，履行出資人職責。

????從方來英的發(fā)言中看出，該機構(gòu)建立后，將可以開展相關的公立醫(yī)院改革事宜，如指導推進市屬醫(yī)療機構(gòu)改革、促進建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，完善醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、完善內(nèi)部激勵和約束制度，維護國有資產(chǎn)出資人的權(quán)益等工作。

????“醫(yī)療國資委將成為地方踐行‘管辦分開’的形式之一?！鄙鲜鲠t(yī)改專家判斷。

????中金公司醫(yī)藥行業(yè)研究分析員孫亮新醫(yī)改的簡要解讀：

????1. 公立醫(yī)院體制轉(zhuǎn)變?！按蠓较蚓褪且w現(xiàn)公益性，要扭轉(zhuǎn)過于強調(diào)醫(yī)院創(chuàng)收的傾向。逐漸建立社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的首診制，疑難重癥就轉(zhuǎn)到大醫(yī)院”。這表明改革過程中仍堅持公立醫(yī)院的主導地位，實施“雙向轉(zhuǎn)診”后，部分小病診斷和慢性病種治療將逐步轉(zhuǎn)向基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，有利于充分發(fā)揮各級醫(yī)療機構(gòu)的資源，提升整個醫(yī)療系統(tǒng)運轉(zhuǎn)效率。這將引發(fā)醫(yī)藥消費渠道的結(jié)構(gòu)性變化，部分治療藥物將下沉到基層醫(yī)療網(wǎng)點。

????2. 逐步改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”?！把a償機制方面要做比較大的改革了，以藥補醫(yī)已經(jīng)不符合時代的要求，帶來很多負面的機制，要及時地改”。政府將逐步增加財政投入，同時適當收取藥事服務費以及提高診療費用，在價格策略上更多的體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的技術(shù)服務價值，逐漸改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面?！搬t(yī)藥分家”的大方向確定，從目前的投入情況看還需分步走，長期看對改善“大處方”和“濫用藥”現(xiàn)象有積極意義。

????3. 擴大覆蓋率，提升保障水平?！耙环矫媸菙U面，另外一個就是提高水平，提高水平主要是指大病的補償能力，大病補償?shù)姆忭斁€會達到城鄉(xiāng)居民收入的6倍，這樣補償率就可以大大提高。比方說新農(nóng)合，到去年年底大病大概只能補償百分之三十幾，我想到明年應該可以提升到50%以上”。提高城市大病補償?shù)姆忭斁€和新農(nóng)合大病補償率，將極大提升居民的大病報銷水平，推動一些針對臨床大病的高端專科用藥消費量。

????4. 推動基本藥物制度建設。“基本藥物比其它藥物報銷比例要更高·····基本藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位應該是全部配備，而且零差率地銷售”?；舅幬锿菩性诩矗c前期的草案比，修改方案降低了行政色彩，增加了市場調(diào)節(jié)機制。基本藥物不僅覆蓋小病種，而且涉及糖尿?。ㄍɑ瘱|寶）、腫瘤（恒瑞醫(yī)藥、海正藥業(yè)）、心血管（天士力等）、白血病等大病治療藥物，將對相關?？扑幬锷a(chǎn)企業(yè)產(chǎn)生推動。從競爭角度考慮，獨家品種在基本藥物制度推行過程中獲得的發(fā)展契機更多，這個主要體現(xiàn)在中成藥領域。

????5. 加強公共衛(wèi)生服務，完善基層服務體系建設。陳竺提出逐步實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務的均等化，對乙型肝炎、艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲等重大疾病都有一些重大項目安排，這給相關疫苗（天壇生物）和治療藥物生產(chǎn)企業(yè)（華海藥業(yè)、東北制藥、華邦制藥）等帶來一定發(fā)展機會。在完善基層服務體系建設過程中，對一些基礎醫(yī)療器械（魚躍醫(yī)療、萬東醫(yī)療）產(chǎn)生需求。

????6. 醫(yī)改方案將于近期推出，醫(yī)藥衛(wèi)生市場大擴容的趨勢形成，從防御和成長雙重角度考量，醫(yī)藥板塊仍然具有不錯的長期投資價值。我們堅持前期分析判斷，短期基本藥物、商業(yè)流通、醫(yī)療器械等領域受到政策性推動明顯，而高端?？扑幬?、疫苗等產(chǎn)業(yè)的受益更具有長期性和持續(xù)性。我們維持年報對穩(wěn)健組合和進取組合推薦。恒瑞醫(yī)藥創(chuàng)新進展值得期待，國藥控股體系整合給國藥股份和一致藥業(yè)帶來變化，海正藥業(yè)、華海藥業(yè)在產(chǎn)業(yè)提升關鍵時期。基本藥物目錄將于近期推出，康緣藥業(yè)、云南白藥可望有獨家品種進入，取得發(fā)展機遇。華東醫(yī)藥、通化東寶、恩華藥業(yè)具備很強的專業(yè)和產(chǎn)品背景，受惠于醫(yī)改對?？扑幬锏耐苿?，而科華生物、魚躍醫(yī)療管理基礎不錯，值得投資者關注。