參保職工的重要利好

    ———解讀門診大病參�；颊呒{入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的有關(guān)辦法

    18種門診大病納入社區(qū)管理

    這次試點(diǎn)并不是所有門診大病病種都納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，而是將年度統(tǒng)籌金最高支付限額的18個(gè)門診大病病種（重癥肝炎、肝硬化 除外）在社區(qū)定點(diǎn)，即高血壓病合并心、腦、腎等并發(fā)癥，腦卒中后遺癥，慢性心功能不全，心臟瓣膜置換抗凝治療，糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發(fā)癥，特發(fā)性肺纖維化，支氣管哮喘，支氣管擴(kuò)張癥，腎病綜合癥，慢性腎功能不全，慢性再生障礙性貧血，腦垂體瘤，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期），系統(tǒng)性紅斑狼瘡，癲癇，帕金森氏病，肢端壞疽，股骨頭缺血性壞死。其他病種暫時(shí)不納入。

    選擇社區(qū)定點(diǎn)有多項(xiàng)優(yōu)惠政策

    按照原來(lái)的規(guī)定，門診大病患者選擇一、二、三級(jí)醫(yī)院作為定點(diǎn)單位，其一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為500元、670元、840元。按照分檔累加計(jì)算的方法，起付線以上5000元以下的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)分別為12％、14％、16％，5000元至10000元部分個(gè)人負(fù)擔(dān)分別為10％、12％、14％，10000元至20000元部分個(gè)人負(fù)擔(dān)10％，20000元至最高支付限額部分個(gè)人負(fù)擔(dān)5％。職工醫(yī)療年度期滿或個(gè)人墊付滿5000元的，可以結(jié)算報(bào)銷。

    選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為門診大病定點(diǎn)單位，對(duì)需要長(zhǎng)期用藥、個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的慢性病患者是重要的利好政策。首先，起付標(biāo)準(zhǔn)比一級(jí)醫(yī)院還低，僅為300元。其次，個(gè)人負(fù)擔(dān)不再按照分檔累加計(jì)算的辦法，而是一律按照8％的負(fù)擔(dān)比例。第三，職工醫(yī)療年度期滿或個(gè)人墊付滿3000元的，即可辦理結(jié)算報(bào)銷。第四，可以較好地落實(shí)處方外配制度，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同類同質(zhì)的藥品價(jià)格高于定點(diǎn)藥店的，患者可持本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方到醫(yī)保定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，其外購(gòu)的發(fā)票由社區(qū)醫(yī)療定點(diǎn)單位負(fù)責(zé)人審核簽字后納入結(jié)算。

    參保職工請(qǐng)認(rèn)清社區(qū)定點(diǎn)單位

    門診大病納入社區(qū)管理，關(guān)系到參保職工的切身利益，也關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)除了符合衛(wèi)生部門、勞動(dòng)保障部門的一般要求外，還要有更為完備的基礎(chǔ)診療設(shè)施、較大的營(yíng)業(yè)規(guī)模、較強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員配備，能夠較好地滿足門診大病患者日常就醫(yī)購(gòu)藥的需要。

    承擔(dān)試點(diǎn)工作的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，經(jīng)過(guò)各區(qū)衛(wèi)生部門初步推薦后，還將由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同區(qū)衛(wèi)生部門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審驗(yàn)，并組織各機(jī)構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。審驗(yàn)合格的，由市勞動(dòng)保障行政部門發(fā)給“青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)醫(yī)療定點(diǎn)單位”標(biāo)牌，取得承擔(dān)門診大病診治業(yè)務(wù)的資格。廣大參保職工在選擇時(shí)一定要認(rèn)真識(shí)別。

    選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要注意時(shí)間規(guī)定

    選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)后，除病情病種發(fā)生變化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)法提供治療等情況外，一年內(nèi)原則上不得變更。因此，在選擇社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，要認(rèn)真考察其人員配備、設(shè)施配備以及診治質(zhì)量等綜合情況，并根據(jù)本人病種病情，本著就近方便的原則，仔細(xì)甄別選擇。由于每個(gè)參保職工的醫(yī)療年度不一樣，因此選擇社區(qū)時(shí)有幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)需要引起注意：

    2006年1月1日前已辦理《門診特殊疾病醫(yī)療證》，且2006年3月1日以前醫(yī)療年度期滿的參�；颊�，期滿前不再變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，期滿后方可變更到社區(qū)定點(diǎn)。2006年1月1日以后辦理門診大病證，或2006年3月1日以后醫(yī)療年度期滿的參�；颊�，可以自愿申請(qǐng)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)，原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為其辦理定點(diǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移，不得以任何借口予以阻撓。

    在社區(qū)就診的結(jié)算手續(xù)這樣辦

    與各大醫(yī)院一樣，社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也設(shè)立了門診大病窗口，專門負(fù)責(zé)門診大病管理工作，對(duì)門診大病病歷檔案實(shí)行集中管理。因此，在就診時(shí)，應(yīng)按規(guī)定提交個(gè)人有關(guān)證件，并在專門窗口存取病歷檔案材料。

    接診醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按核準(zhǔn)門診大病病種診治，非核準(zhǔn)病種的醫(yī)療不得使用門診大病專用病歷及雙處方；應(yīng)認(rèn)真貫徹因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，幫助患者使用好統(tǒng)籌支付限額；使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的藥品及診療項(xiàng)目，或目錄內(nèi)統(tǒng)籌前須自負(fù)部分費(fèi)用的藥品和診療項(xiàng)目，須征得患者或其家屬的同意并在病歷上簽字。

    門診大病患者因在其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診醫(yī)療的，如就診疾病屬于本人已經(jīng)核準(zhǔn)的門診大病病種，應(yīng)在急診醫(yī)療結(jié)束后五日內(nèi)，持急診病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、發(fā)票等材料到定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大病專門窗口備案，窗口工作人員審核確認(rèn)、負(fù)責(zé)人簽字蓋章后，將相關(guān)材料存入本人門診大病病歷袋，并將相關(guān)費(fèi)用錄入結(jié)算系統(tǒng)。

    社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)法完成的檢查檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目，經(jīng)治療醫(yī)師在病歷上寫明，并經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人同意，可以到其它醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診。其外診的發(fā)票經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字后應(yīng)納入結(jié)算。

    門診大病患者醫(yī)療期滿或累計(jì)超過(guò)3000元的，在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)即可完成結(jié)算報(bào)銷。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，憑網(wǎng)上審核后返回的結(jié)算單，患者只需結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用就完成全部報(bào)銷過(guò)程。

    請(qǐng)自覺(jué)遵守醫(yī)保規(guī)定

    門診大病納入社區(qū)管理是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的新探索，需要各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)真把握政策，也需要廣大參保職工積極參與。為促進(jìn)這項(xiàng)試點(diǎn)工作順利開(kāi)展，市勞動(dòng)保障局要求社區(qū)機(jī)構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)管理規(guī)定，對(duì)拒不執(zhí)行處方外配規(guī)定，或診治過(guò)程中串換藥品、冒名頂替等行為，一經(jīng)查實(shí)，取消其定點(diǎn)資格，三年內(nèi)不得重新申請(qǐng)定點(diǎn)資格，并按照有關(guān)規(guī)定予以相應(yīng)的行政或經(jīng)濟(jì)處罰。參保職工如發(fā)生騙取基金等違規(guī)行為，也將按照有關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。本報(bào)記者劉芳濱