高負(fù)債、外包與上面說的高收費被很多人認(rèn)為是醫(yī)院這個復(fù)雜體的“三宗罪”。
“審計讓我們嚇了一跳！為了競爭和利益，醫(yī)院背上了那么沉重的債務(wù)負(fù)擔(dān)�！焙笔∏G州市審計局行政事業(yè)科一位官員對記者說。他們2004年審計了該市5家國有醫(yī)院，結(jié)果發(fā)現(xiàn)的是支出和支出增長普遍高于收入和收入增長，當(dāng)年虧
損4415萬元，累計虧損達(dá)2億元。
記者拿到的上述審計結(jié)果顯示，截止2003年底，這5家醫(yī)院的負(fù)債總額為2.78億元，還有一批總投資超過1.5億元的基本建設(shè)項目仍在申報或建設(shè)中。
“巨額的虧損與債務(wù)，使這5家醫(yī)院運轉(zhuǎn)難以為繼，主要靠銀行貸款和拖欠醫(yī)藥貨款維持�！痹撌行l(wèi)生局一位官員說。
而其中一位醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)則告訴記者，有的大型設(shè)備的利用率只有50%，有的的確也不屬于我們這級醫(yī)院應(yīng)該配備的高科技設(shè)備，但為了競爭，在政府越來越少的財政補貼下，只能如此。而且可以以設(shè)備取得較高治療費，也可以還貸款。該市財政局預(yù)算科官員表示，因財力有限，每年撥給醫(yī)院的經(jīng)費不足它們自己收入的10%。
銀行貸款、融資租賃現(xiàn)在是很多醫(yī)院維持生存和高收入的渠道。它起于國務(wù)院三部委《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見》中允許衛(wèi)生機構(gòu)對"技術(shù)含量較高，資金回收能力較強的項目，試行銀行貸款、財政貼息等辦法"的規(guī)定。
2004年5月底，衛(wèi)生部印發(fā)了《嚴(yán)厲打擊非法行醫(yī)專項整治工作方案》，其中外包科室就在嚴(yán)厲打擊之列。所謂外包科室就是正規(guī)醫(yī)療單位出租或出讓場地等，許可沒有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的人員以本單位名義進行行醫(yī)。
記者獲得的一份資料顯示，2004年全國各地在整治中共查處案件77033件，取締無證行醫(yī)54221戶，查處醫(yī)療機構(gòu)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員18959戶，吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證3477戶，沒收違法所得2525.86萬元，罰款4817.63萬元�！安贿^進入2005年后，很多非法行醫(yī)者重操舊業(yè)，真是沒辦法管啊！”安徽省衛(wèi)生廳一位官員告訴記者。
據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，醫(yī)院將科室承包給個人后，除承包費用外，承包者聘用醫(yī)務(wù)人員、購買設(shè)備，甚至采購藥品醫(yī)院都不過問。而開大處方、多賺錢是他們老板反復(fù)強調(diào)的“中心工作”。
“‘院中院’、‘科中科’——其實這就是醫(yī)院整體產(chǎn)權(quán)多元化改革的同時發(fā)生的內(nèi)部產(chǎn)權(quán)多元化，這個很危險�！毙l(wèi)生部衛(wèi)生研究所一位研究員對記者說。他介紹說，一般的廠礦企業(yè)職工醫(yī)院、私人民營醫(yī)院和個別部隊醫(yī)院多有這樣的情況，承包者最青睞的科室是整形美容外科、泌尿科、男性科、婦科等這些涉及隱私權(quán)病人很少追問的專科。“不過政府投入太少，醫(yī)院壓力大也有個人好處，處罰力度很小，很不容易禁止�！�
外包科室與“醫(yī)生走穴”既有關(guān)系又不同。2002年年底，衛(wèi)生部發(fā)言人曾經(jīng)明確表示，反對醫(yī)生走穴。但2003年末，衛(wèi)生部就醫(yī)生院外行醫(yī)的相關(guān)問題開始向各大醫(yī)院征求意見。
衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)博士雷海潮認(rèn)為，國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展遲滯的原因之一，就在于社區(qū)中沒有令居民認(rèn)可的醫(yī)生。允許高級醫(yī)生“多點執(zhí)業(yè)”，對于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有重大的意義。也利于合資及民營醫(yī)院的迫切需要。關(guān)鍵是對其資格進行嚴(yán)格審查。
“成本核算下的科室主任負(fù)責(zé)制”
醫(yī)院改革現(xiàn)在仿佛是一列火車，不明方向又停不下來。不過醫(yī)院如衛(wèi)生院體制一樣，似乎有個共同的邏輯和時間起點。在那個點之后，一種叫“成本核算下的科室主任負(fù)責(zé)制”蔓延開來，之后十幾年，成敗皆蕭何。
1985年4月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部文件中首次鼓勵衛(wèi)生部門“以工助醫(yī)、以副補主”興辦衛(wèi)生企業(yè)。1989年1月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》特別強調(diào)，“給予衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)三年免稅政策，……積極發(fā)展衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)�！倍麄�八十年代，中央財政吃緊，對企業(yè)放權(quán)讓利，而對于醫(yī)院一方面政府投入漸少，一方面鼓勵其多種經(jīng)營發(fā)展。
1991年到2001年，政府投入的衛(wèi)生事業(yè)費占衛(wèi)生支出預(yù)算的比例也是一路下滑(見下表)。2002年國家財政撥款350多億元用于公共衛(wèi)生經(jīng)費，其中255億元補貼非營利醫(yī)院。不過這種按床位或職工人數(shù)撒“芝麻鹽”的做法早已是杯水車薪。醫(yī)院都靠藥品利潤和高額檢查費支撐，公共衛(wèi)生機構(gòu)都變成了營利性部門。
“成本核算下的科室主任負(fù)責(zé)制其實是八九十年代企業(yè)承包制的翻版。開始有一些醫(yī)院是院、科二級核算，然后科室作為相對獨立的核算單位，然后承擔(dān)醫(yī)院的上繳任務(wù)，并且剩下的部分由科室內(nèi)部的自己支配�！北本┐髮W(xué)一位研究醫(yī)院經(jīng)營的教授這樣說，“這個制度的確降低了成本，節(jié)約開支，不過把公共衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部的各科室成本效益獨立出來為之后的體制僵局埋下了最核心的伏筆。”
山東省滕州市審計局趙杰對記者說，醫(yī)院成本核算工作對醫(yī)院經(jīng)營好很有好處，不過進程緩慢，主要原因是財政補助政策落實不到位、醫(yī)療藥品價格政策落實不到位、內(nèi)部審計機構(gòu)不健全。
記者獲得的一份《50所醫(yī)院經(jīng)營活動現(xiàn)狀調(diào)查分析》顯示，科室獨立核算的占總體的38%，國有醫(yī)院同樣有38%科室獨立核算，而60%的大型醫(yī)院也是這樣。
趙永貴是中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的審計室主任，他針對醫(yī)院財務(wù)體制設(shè)置調(diào)查了92所大中型非營利性醫(yī)院�！霸瓉淼尼t(yī)院財務(wù)機構(gòu)體制已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)新的市場經(jīng)濟條件下醫(yī)院管理需要�！�6月21日，他對記者總結(jié)說。
據(jù)他的調(diào)查顯示，財務(wù)由醫(yī)院一把手主管的在各類醫(yī)院里都占大部分，不過收費處、住院處等資金流動的核心部門由財務(wù)領(lǐng)導(dǎo)的，衛(wèi)生部所屬醫(yī)院占80%，而遼寧省所屬醫(yī)院只有58%。
“目前各醫(yī)院對該部門的管理和領(lǐng)導(dǎo)形式多種多樣，有的不歸財務(wù)部門管理領(lǐng)導(dǎo)，而與財務(wù)平行設(shè)獨立科室，有的是由門診部等部門管理領(lǐng)導(dǎo)。這樣都極易脫離財務(wù)的管理和監(jiān)督，產(chǎn)生管理上的漏洞。某醫(yī)院住院處副主任貪污千萬元的例子，就有力地說明了這一點�！壁w永貴說。
而在是否設(shè)立總會計制度上，92家醫(yī)院僅僅有4家設(shè)立了總會計。
1985的《會計法》、1990年的《總會計師條例》、1998年衛(wèi)生部財政部聯(lián)合頒布的《醫(yī)院財務(wù)制度》都明確提出應(yīng)建立總會計師制度。不過所有規(guī)定均提出的是“符合條件”、“具備條件”的醫(yī)院應(yīng)建立總會計師制度，而不是“必須”。
一些醫(yī)院還建立了分院并獨立核算。但對下屬單位(獨立核算)實行委派制的卻很少。調(diào)查結(jié)果顯示，只有外省市30所醫(yī)院中的3所實行了會計委派制。
“成本核算下的科室主任負(fù)責(zé)制對于總會計和內(nèi)部財務(wù)規(guī)范是有很大不利影響的。”一位醫(yī)院財務(wù)人員告訴記者，“我都不知道哪個科室具體有多少錢，每個人又分多少�！�
