新華社北京5月13日電   國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局13日全文公布了阜新礦業(yè)集團(tuán)孫家灣煤礦海州立井“2·14”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報(bào)告。

    調(diào)查報(bào)告認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。事故直接原因是：沖擊地壓造成3316工作面風(fēng)道外段大量瓦斯異常涌出，3316風(fēng)道里 段掘進(jìn)工作面局部停風(fēng)造成瓦斯積聚，致使回風(fēng)流中瓦斯?jié)舛冗_(dá)到爆炸界限；工人違章帶電檢修照明信號綜合保護(hù)裝置，產(chǎn)生電火花引起瓦斯爆炸。

    事故的間接原因，主要是海州立井在生產(chǎn)、安全和機(jī)電管理等方面存在較多管理上的問題：

    ———海州立井改擴(kuò)建工程及礦井生產(chǎn)技術(shù)管理混亂。超能力組織生產(chǎn)，造成采掘接替嚴(yán)重失調(diào)，331采區(qū)在無采區(qū)設(shè)計(jì)的情況下進(jìn)行作業(yè)，采區(qū)沒有專用回風(fēng)巷，采區(qū)下山未貫穿整個(gè)采區(qū)，邊生產(chǎn)邊延伸；該礦擅自修改設(shè)計(jì)，增加在3315皮帶道與3316風(fēng)道之間的聯(lián)絡(luò)巷開口掘進(jìn)3316風(fēng)道，使3315綜放工作面與3316風(fēng)道掘進(jìn)面沒有形成獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)，違反《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定，這是造成災(zāi)害擴(kuò)大的主要原因。

    ———海州立井“一通三防”、機(jī)電管理混亂。外包工隊(duì)井下特殊工種長期違規(guī)無證上崗，違章帶電檢修電氣設(shè)備。井下瓦斯傳感器存在故障，地面瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)聲音報(bào)警功能出現(xiàn)故障長達(dá)4個(gè)月，沒有進(jìn)行維修，致使事故當(dāng)天不能發(fā)出聲音報(bào)警。該起事故中產(chǎn)生火源的照明綜合保護(hù)裝置入井前未進(jìn)行檢驗(yàn)，致使假冒MA安全標(biāo)志的機(jī)電設(shè)備下井運(yùn)行。

    ———海州立井勞動(dòng)組織管理混亂。該礦非法使用外包工隊(duì)，且以包代管，對特殊工種不組織培訓(xùn)，無證違規(guī)作業(yè)；事故當(dāng)班入井人數(shù)574人，井下多工種交叉作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重。

    ———海州立井管理混亂，有章不循。該礦配備有自救器和便攜瓦斯監(jiān)測儀，但基本無人佩帶；擔(dān)任礦生產(chǎn)值班任務(wù)的安監(jiān)科科長擅自離開工作崗位，直至發(fā)生事故才回到工作崗位；瓦斯監(jiān)控值班室值班人員及有關(guān)負(fù)責(zé)人，在瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)報(bào)警后長達(dá)11分鐘時(shí)間內(nèi)，沒有按規(guī)定實(shí)施停電撤人措施；防治沖擊地壓部門沒有嚴(yán)格執(zhí)行防治措施中的取屑次數(shù)規(guī)定，未能做好預(yù)測預(yù)報(bào)工作；孫家灣煤礦安監(jiān)部門對海州立井管理中存在的重大安全隱患監(jiān)督檢查不力。

    ———阜新礦業(yè)集團(tuán)及孫家灣煤礦重生產(chǎn)、輕安全，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視安全生產(chǎn)管理。集團(tuán)公司在孫家灣煤礦改擴(kuò)建工程尚未竣工的情況下，2005年為該礦下達(dá)超能力生產(chǎn)計(jì)劃，在該礦沒有采區(qū)設(shè)計(jì)的情況下，對該采區(qū)的采煤工作面設(shè)計(jì)進(jìn)行了審批，并對有關(guān)部門下達(dá)的限期整改等指令不及時(shí)進(jìn)行組織落實(shí)。集團(tuán)公司購買的照明信號綜合保護(hù)裝置因進(jìn)貨管理不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)是假冒偽劣產(chǎn)品。

    事故調(diào)查報(bào)告還指出，遼寧省煤炭工業(yè)局未認(rèn)真落實(shí)安全第一、預(yù)防為主的安全生產(chǎn)方針，未能正確履行工作職責(zé)；遼寧煤礦安全監(jiān)察局遼西分局（原阜新辦事處）在監(jiān)察執(zhí)法工作中，對孫家灣煤礦的安全監(jiān)察不到位。