自1996年以來，我國已連續(xù)16次降低藥品價格，涉及800多種化學藥品（包括100多種進口藥）和300多種中成藥，平均降幅高達15％。但令人疑惑的是，老百姓總是感受不到藥品降價的實惠，還是反映藥價太高、有病不敢看，而降價藥則“根本買不到”！面對這種情況，人們不禁要問———
在網(wǎng)上搜索欄中打上“降價
藥”三個字，只用了0.11秒，頁面便顯示找到6100篇內容相關的文章。瀏覽了幾頁，發(fā)現(xiàn)講的幾乎是同一個事實：降價藥品不見蹤影，百姓也無受惠之感。
針對國家發(fā)改委去年5月30日公布的24種抗感染類藥品零售價格降價目錄，記者以常用抗菌素阿莫西林為例，將電話打到三家醫(yī)院的藥房，回答均只有一個品種：兩家藥房為500毫克24片裝，一家的價格為20多元，另一家說得比較精確：27元，第三家醫(yī)院藥房的阿莫西林為125毫克12片裝的品種，價格為14.5元。仍以阿莫西林為例，記者走訪了京城三家藥店：第一家只有500毫克20粒裝（膠囊）的一種，價格為13.4元。第二家為500毫克24粒裝（膠囊）的品種，價格為27.4元。第三家有兩種：250毫克24粒裝的價格為15.7元，250毫克20粒裝的為7.6元。無論是醫(yī)院還是藥店，降價目錄中由原來的7.2元降到4.3元、降幅達40％的125毫克20粒裝的品種，都沒有。而其它的如125毫克12粒裝（膠囊）2.6元、125毫克6片裝1.3元等價格便宜的品種也都沒有。這究竟是怎么一回事呢？
半透明”讓利不小“隨份子”動輒上萬
降價藥休想進醫(yī)院
記者了解到，許多降價藥品在醫(yī)院不見蹤影的原因很簡單———醫(yī)院根本就沒有進貨！究其原因，一是現(xiàn)今“以藥補醫(yī)”的醫(yī)療體制，二是藥品回扣等不正之風。
本報曾就看病貴的問題，從現(xiàn)行醫(yī)療體制上做過分析：為了彌補醫(yī)院醫(yī)療收入的不足，現(xiàn)行政策允許醫(yī)院在將藥品賣給患者時附一定比例的批零差價。這樣，面對著效果相同而生產(chǎn)廠家、價格不同的藥品，醫(yī)院自然會選擇價高的藥品。這就從體制上成為醫(yī)生往往喜歡多開藥、開貴藥的原因。
然而在實際中，事情還遠非如此簡單。
除去藥品進醫(yī)院時層層“公關”、醫(yī)生開藥拿回扣這些已被媒體大量炒作的情形外，藥品在醫(yī)院這個流通領域還有另外許多“游戲規(guī)則”。
北京某大醫(yī)院的一位科主任告訴記者，醫(yī)藥公司在將藥品批發(fā)給醫(yī)院時，通常會給醫(yī)院讓15％左右的利益，這是“透明”部分，即國家允許的部分，叫“明扣”。但醫(yī)院從醫(yī)藥公司那里還有相當一部分“半透明”的灰色費用是用于市場促銷作用的，比例大約在10％，這叫“暗扣”。所謂“半透明”，即是你知我知大家都知道，但沒有發(fā)票。醫(yī)院某些項目或學術活動贊助費等等，也多由藥廠、醫(yī)藥公司來出。一位不愿透露姓名的消化科專家告訴記者：“醫(yī)院各種活動的贊助費用動輒幾十萬、上百萬。有時院方和藥廠明著要，以不用你的藥相威脅，不給的藥廠，其藥品就要受冷落。還有，你見過醫(yī)院搞某些慶典時，某某藥廠或某某醫(yī)藥公司送的花籃嗎？花籃事小，醫(yī)院買來擺放就是，可藥廠或醫(yī)藥公司都是要‘隨份子’的，一個‘份子’就得一兩萬元。上述種種看起來不帶任何私人目的，冠冕堂皇的，但這些費用最后都得加到藥價上，由患者買單�！币晃粯I(yè)內人士告訴記者，一種藥品如果其出廠價為1－2元，那么售價10元是很正常的。企業(yè)通常只有10％的毛利，也即0.1元。其余8－9元的利潤都被流通領域“吃掉了”。
上文提到的那位科主任告訴記者，國家對部分藥品進行降價，但上有政策，下有對策，價低的藥品進不了醫(yī)院，降價實際上也就形同虛設了。
“跳水價”形同自殺同類藥變身無窮
招標要按“規(guī)則”來
一位曾在醫(yī)院藥品招標中做過評標專家的醫(yī)生告訴記者，評標專家全由醫(yī)院的專家組成，專家對醫(yī)院用藥的情況誰不心知肚明？在招標中，藥品的價格是不能降得太低的，因為價格太低的藥品就沒有太多的利潤空間，就不能給醫(yī)院、醫(yī)生帶來好處，不符合現(xiàn)行藥品流通的“游戲規(guī)則”。如今，同一種藥往往有多個品種，生產(chǎn)廠家不同、商品名稱不同、價格也不同，藥品的替代性很強。對醫(yī)院來說，一種藥的價高，一種價低，一種有好處，一種沒好處或好處少，醫(yī)院自然要選擇價格高、好處多的那種了。
這時肯定會有人說：不是公開招標嗎？對同一種藥，價格低怎么會不占優(yōu)勢？沒關系，價格低的藥品當然可以中標，但醫(yī)院卻可以不用。就在藥廠為自己藥品中標而皆大歡喜之時，才發(fā)現(xiàn)自己很“犯傻”。當然，醫(yī)院還有“這個藥效果不好”等等理由，很輕易地就可將沒有利益的藥品擠出醫(yī)院。藥品銷不出去，廠家沒有利益，那么藥品自然就只剩下死路一條�！耙郧罢袠酥芯陀龅竭^有藥品拋出‘跳水價’的情形，但跳一個死一個。哪種藥品降價，哪種藥品就得死，因為一降價醫(yī)院就不用了。醫(yī)院不歡迎降價藥。”
藥品招標確實殺了不少藥價，但招標又出現(xiàn)了招標腐敗。因為與招標相關的組織都要有利益。要是只招一次標，藥廠對相關部門打點一次也就罷了，現(xiàn)在卻是每年都要招標一次。對藥廠來說，就得重復打點。對招標單位來說就是反復盤剝。在這種情況下，價低不僅不能成為招標的優(yōu)勢，反而由于無力“公關”而被淘汰出局，因為可供選擇的品種太多了。
再看藥廠。如今研發(fā)一種新藥難，但目前同一種藥品的名稱很多，低水平重復生產(chǎn)現(xiàn)象很嚴重。某種藥品不是降價了嗎？那么，一換包裝，一改名稱，搖身一變，價格就又上去了。一種藥品原來只賣5角錢，一改包裝，一換名稱，便堂而皇之賣到10元。南京一家制藥廠負責人在接受媒體采訪時說：“做藥就像做手機，手機價格一直在降，但總有高價新產(chǎn)品推出。你降低我這個藥的價格，我現(xiàn)在就推出一個新藥。”
患者豈能愿“挨宰”都怪醫(yī)院太“霸王”
處方為什么流不出來？
如今，藥品零售業(yè)發(fā)展可謂風起云涌，藥品在藥店銷售不僅沒有政策允許的批零差價等等利潤環(huán)節(jié)，而且對顧客的讓利更為靈活。通常藥品在藥店的價格比醫(yī)院低20％－30％。而平價藥房的崛起對藥價的沖擊更大�，F(xiàn)今憑處方到藥店購藥已是眾人皆知的事，醫(yī)保定點藥店的設立，更為病人走進藥店創(chuàng)造了條件。然而，藥品零售業(yè)的這種發(fā)展，目前對降低百姓用藥費用尚未帶來質的幫助。據(jù)業(yè)內人士估計，百姓在藥店購買藥品的量在全部藥品銷量中只占20％左右，80％左右的用藥都是通過醫(yī)療機構進行的。醫(yī)療機構仍然是藥品銷售的主要渠道。這一估計在某些地區(qū)也得到了證實。比如，據(jù)相關媒體報道，在南京，各類醫(yī)療機構占有85％以上的藥品零售市場。在重慶，藥店銷售的藥品只占全部醫(yī)藥銷售份額的25％，絕大多數(shù)藥品還是通過醫(yī)院銷售。
百姓為何不去藥店？難道他們甘愿挨宰？記者調查表明，這一癥結的“根兒”還是在醫(yī)院：很多處方流不出來。
一位醫(yī)生告訴記者，病人在他們醫(yī)院看病時所開的處方，基本上都是在本院取藥。對于粉針類靜脈用藥———他肯定地說———目前北京幾乎所有的大醫(yī)院都拒絕使用病人從醫(yī)院外帶來的藥。認為一旦出了事，責任難辨。對口服處方藥，病人的選擇權似乎大一些，但服用后一旦有什么問題或是需要后續(xù)治療時，由于對來自醫(yī)院外的藥難以把握，醫(yī)生也都很難負責。而且不用病人自帶藥品是醫(yī)院的一項常規(guī)，很難輕易破掉。
“其實，所買藥物只要有合法的收據(jù)，醫(yī)院就沒有理由拒絕。因而，目前醫(yī)院的這一規(guī)定也可稱得上是‘霸王條款’。醫(yī)院這樣做，表面上看起來是為了對病人負責，實際上并不排除保護醫(yī)院自身利益的動機。而怕惹醫(yī)療官司也是一個很重要的原因———萬一有人‘碰瓷’怎么辦？”對此，這位醫(yī)生解釋認為，這是醫(yī)藥剝離之初，醫(yī)院所必然經(jīng)歷的陣痛。
處方流不出醫(yī)院這一情形，記者從藥店那里也得到了證實。記者訪問京城某中等規(guī)模連鎖藥店的張經(jīng)理。問：“處方藥在藥店賣得好嗎？”“不好。”“為什么？”“處方流不出來�！彼卮鸬弥苯亓水敗埥�(jīng)理說，自從政府出臺了憑處方購買處方藥的規(guī)定后，處方藥的銷售額每月減少3－4萬。雖然在他的藥店周邊有幾家大醫(yī)院，但處方藥銷售額在每月80多萬元的銷售總額中也只有2－3萬元。藥店主要還是以銷售非處方藥以及雙規(guī)制藥物（購買時可憑處方，也可不用處方）如降壓藥、降脂藥等為主。他說，如今許多藥店之所以設坐診醫(yī)生，為的正是多爭取一些病人，以促進藥品的銷量。記者問到張經(jīng)理對藥店未來銷售處方藥的前景時，他認為目前藥店在這一塊的銷售很被動，市場總體在萎縮�！澳壳皝硭幍曩徦幍亩嗍悄切┎皇芩幤烦鎏幭拗频姆轻t(yī)保人員。以后，只有等到患者真正有了選擇權的情況下，情形才會好起來�！敝劣趯ξ恼麻_頭提到藥店也沒有那些便宜的降價藥這一情況，張經(jīng)理認為，原因比較復雜，有藥品生產(chǎn)本身的因素，也有藥店長期形成的經(jīng)營品種特點等因素。
藥價形式分三種“指導價格”惹錯覺
藥品降價不能顧一頭
國家發(fā)改委有關負責人在回答媒體提問時曾指出，我國藥品價格實行市場調節(jié)價、政府指導價和政府定價三種形式。其中，納入《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品、少數(shù)生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性和特殊性的藥品如麻醉藥品、一類精神藥品、計劃生育和計劃免疫藥品等實行政府定價或政府指導價，其它大部分藥品則由企業(yè)自主確定價格。那么，如果稍加留意就會知道，政府數(shù)次對藥品降價，所降的是“最高零售價”，它是“政府指導價”。而許多藥店在實際操作中，出于競爭、讓利等種種原因，其零售價格有很多已低于甚至大大低于這個指導價格。有的藥品的“最高零售價”下調后甚至仍然高于其實際售價。藥店張經(jīng)理舉了個例子：雙黃連口服液的最高指導零售價降為16.5元，可是此藥在他的藥店曾賣12元、10元，目前的價格為13元，仍低于這個指導價。在這種情況下，降低藥品的“最高零售價”，百姓也不會有什么感覺。
而對醫(yī)院來說，也并不是絕對地不賣降價藥，藥品降價給百姓帶來的實惠并非一點沒有。一位醫(yī)院的藥房主任解釋，對某個藥品國家實行的是分次降價。比如某種藥過去為100元，第一次降到80元，第二次又降到70元，現(xiàn)在是50元。由于降價是分次進行，所以沒有太大的感覺。他舉了一個例子：某位哮喘病患者一到冬天就需吃一種抗生素。由于是自費用藥，這位患者比較了多家醫(yī)院后，選擇他所任職的醫(yī)院。幾年下來，患者單從這種抗生素上就省下了1000多元。對此，國家發(fā)改委有關負責人也曾指出，為了平衡藥品生產(chǎn)經(jīng)營者、醫(yī)療機構和廣大患者各方利益，降價只能是一個漸進的過程。而慢性病患者、急癥患者等不同人群對藥品降價的感受是不一樣的。
百姓沒有受惠之感還有一個特殊的原因：從去年7月1日起，藥品生產(chǎn)企業(yè)要通過藥品生產(chǎn)企業(yè)質量管理規(guī)范，即GMP標準。這必然增加藥品生產(chǎn)成本。結果是更多的藥品不但不能降價，反而加價了。國家發(fā)改委有關負責人在回答媒體提問時曾指出，目前納入政府定價范圍的藥品約為1500種，從銷售額看，僅占市場份額的40％左右。近年來，部分企業(yè)自主定價的藥品價格不斷上漲，在一定程度上抵消了政府降低藥品價格的效果。
后記
分析到這里，文章似乎可以收尾了。但問題并不因此而完結。因為，作為媒體，所盡到的義務和責任僅僅是將零亂的現(xiàn)象加以整理后展現(xiàn)給讀者，對存在的問題加以歸納后明確地提出。一位受訪者曾尖銳地指出：如果說醫(yī)院不用降價藥是因為有藥品選擇余地大、替代性強這個大前提，那么，名目繁多的同類藥品在審批時為何還會全都通過呢？藥品的利潤空間那么大，物價部門為何不加以干預？在市場經(jīng)濟的環(huán)境下，這些問題也許都有待商榷。單就藥品零售業(yè)發(fā)展與現(xiàn)行醫(yī)療體制間所形成的對峙局面，則正如本報曾在“透視看病貴”系列報道中曾做的分析：解決百姓看病貴，醫(yī)和藥必須一起改革，只改一頭是沒用的。而現(xiàn)行的醫(yī)療體制運行已幾十年，改革也非一朝一夕的事。
問題是嚴重的，解決是艱難的。但，改革是必然的。（記者 楊銳）
特約編輯：舒薇霓
