衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所所長蔡仁華教授日前對本報記者說，醞釀已久的醫(yī)療體制改革實施方案之所以難以出臺，主要是決策 部門受到三大爭議的困擾。

　　醫(yī)院到底是什么機(jī)構(gòu)

　　“首先是概念之爭。”曾任衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長的蔡仁華說，最初，8部委的意見是，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營利性和營利性兩類管理。如今，又有人提出按公益性與經(jīng)營性劃分。

　　蔡仁華認(rèn)為，后一種提法不科學(xué)。因為公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要經(jīng)營。這種劃分容易讓人誤解為公益性醫(yī)院不需要經(jīng)營、核算。

　　記者了解到，后一種劃分方法主要源自教育部門。教育部門將教育機(jī)構(gòu)分為公益性與經(jīng)營性，并寫進(jìn)了《民辦教育促進(jìn)法》。衛(wèi)生部門中，有一種意見是，跟著教育部門走。

　　蔡仁華認(rèn)為，“營利、非營利”的劃分較科學(xué)。

　　其次是體制之爭。按8部委的《指導(dǎo)意見》，政府辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)由同級財政給予合理補助，并按扣除財政補助和藥品差價收入后的成本制定醫(yī)療服務(wù)價格；其他非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不享受政府補助，醫(yī)療服務(wù)執(zhí)行政府指導(dǎo)價。衛(wèi)生、財政等部門加強對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)監(jiān)督管理。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格放開，自主經(jīng)營，照章納稅。

　　記者問：“公私合營的醫(yī)院該算什么性質(zhì)？能不能營利？”

　　蔡仁華說，與國有企業(yè)改革不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)具有一定的“公共產(chǎn)品”性質(zhì)。國企無論是獨資或引進(jìn)外資、民資，都不影響其對利潤的追求。醫(yī)院則不同，如果政府獨資辦，肯定不以追求利潤為目的；但如果公私合營，這類醫(yī)院算什么性質(zhì)，目前尚無答案。

　　第三大爭議是機(jī)制之爭，即醫(yī)院內(nèi)部的補償機(jī)制。

　　蔡教授說，《指導(dǎo)意見》認(rèn)為，要實行醫(yī)藥分開核算、分別管理，解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題，必須切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，要在逐步規(guī)范財政補助方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的基礎(chǔ)上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨立核算、照章納稅。

　　蔡教授解釋，過去政府容許醫(yī)院從藥品銷售的批零差價中提留一定比例的銷售收入，以彌補財政投入的不足，即“以藥補醫(yī)”。醫(yī)院和醫(yī)生都希望通過多開藥來增加收入，但老百姓看病的費用也隨之越來越高。

　　“舊的醫(yī)院補償機(jī)制要打破，新的機(jī)制還沒找到�！辈倘嗜A解釋，目前醫(yī)院的收入主要包括財政補貼、醫(yī)療服務(wù)收費、藥費差價收入三部分。財政補貼只占醫(yī)院總收入的10%左右，醫(yī)療服務(wù)的收費較低，收不抵支，勞務(wù)虧損。如果現(xiàn)在去掉“以藥補醫(yī)”，醫(yī)療服務(wù)費又不可能提得太高，如何能解決醫(yī)院的補償問題，成為爭議的又一個焦點。

　　看病越來越貴 醫(yī)院為啥還哭窮

　　一邊是主管部門的實施方案“難產(chǎn)”，另一邊是醫(yī)患糾紛愈演愈烈，看病越來越貴。長期關(guān)注衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的北大中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲，對目前的狀況表示擔(dān)憂。

　　據(jù)介紹，從上世紀(jì)80年代中期開始，隨著財政改革的深入，國家大幅削減醫(yī)療投入。投入少了，政府自然要給醫(yī)院政策。

　　李玲研究后發(fā)現(xiàn)，隨著政府的放手，醫(yī)院給自己找到兩條主要財路———多賣藥、多上高新設(shè)備。有的醫(yī)生和醫(yī)院盡力誘導(dǎo)患者用價格昂貴的高新儀器診療，結(jié)果，老百姓看病越來越貴，因病致窮的例子也很多。

　　李玲教授對此的解釋是，醫(yī)院管理混亂，包袱太重，冗員太多。

　　在李玲看來，醫(yī)療體制改革不是簡單的醫(yī)院改革，還應(yīng)該包括醫(yī)療保險、藥品、醫(yī)療器材、公共衛(wèi)生等，需要綜合考慮，同步前進(jìn)。

　　“目前政府大力推行的醫(yī)院改制，感覺像在甩包袱�！崩盍嵴f，怎么改制？誰來主管？怎么監(jiān)管？在這些問題都沒有解決的情況下，自然會出現(xiàn)近期被媒體廣泛關(guān)注的“新興醫(yī)院事件”。

　　據(jù)悉，中國醫(yī)療體制改革采用的是“美國模式”———市場主導(dǎo)型。這正是李玲所擔(dān)心的。“美國模式是獨一無二的，很難復(fù)制�！崩盍嵴f，美國人均年醫(yī)療費用為5000美元左右，而中國人均GDP才1000美元。即使歐洲許多發(fā)達(dá)國家也無法達(dá)到這個財力，更何況中國。

　　據(jù)介紹，國際上目前主要有兩種醫(yī)療體制模式。一種是美國的市場主導(dǎo)型，即公立醫(yī)院和私立醫(yī)院都在市場上平等競爭，政府除了嚴(yán)格監(jiān)管外，只負(fù)責(zé)為窮人、老人醫(yī)療買單。李玲說，在醫(yī)療這個不完全競爭的市場上，市場主導(dǎo)的結(jié)果是，醫(yī)療服務(wù)越來越好，但醫(yī)療價格也越來越高。

　　另外一種模式是政府主導(dǎo)型，如英國和加拿大。在英國，公立醫(yī)院由政府全額投入，老百姓看病是免費的。有錢人需要特殊服務(wù)，可以到私立醫(yī)院去。在這種模式下，看病便宜，普及面廣，政府投入也較少。美國的醫(yī)療費用占GDP的16%左右，而英國僅為7%左右。

　　面對中國的特殊國情，醫(yī)療體制改革何去何從？李玲更看好政府主導(dǎo)型。

　　特約編輯：部落