在山東省醫(yī)學(xué)會對近200起醫(yī)療糾紛進行鑒定的過程中發(fā)現(xiàn)，院方涂改甚至偽造病歷現(xiàn)象較為普遍，三分之一以上鑒定案例涉及到病歷的真實性問題。醫(yī)患雙方對病歷的爭議給醫(yī)療鑒定工作帶來了很大的困難。
自2002年9月成立以來，山東省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室已組織了194例醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，其中被鑒定為事故的
有97例。省醫(yī)學(xué)會有關(guān)人士告訴記者，從已鑒定的這些醫(yī)療糾紛來看，“病歷糾紛”已成為醫(yī)患雙方在鑒定過程中爭論的一個焦點。在醫(yī)療事故鑒定會上，對病歷的真實性提出異議的患者也越來越多。這說明患者在越來越注重維權(quán)的同時，也反映出目前醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫方面的確存在諸多不規(guī)范的地方。
“病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，在醫(yī)療事故鑒定中，它起著重要作用�！笔♂t(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室主任于群賢說，“如果進行嚴(yán)格分析，前來進行鑒定的糾紛中每一本病歷都存在漏洞，像病歷記錄不仔細(xì)、不翔實最為常見，這也是目前醫(yī)療機構(gòu)的一個通病�！�
涂改或偽造病歷已讓個別醫(yī)院付出了沉重的代價。采訪中記者得知，一名65歲的高血壓患者入住某市區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)，住院期間癥狀有所緩解，后在回家休息時猝死于家中。此間醫(yī)院不但沒有詢問患者情況，反而補寫了病人死后4天的醫(yī)囑、體溫表和病歷討論，失去了資料的真實性，結(jié)果被患者告上“醫(yī)療法庭”。經(jīng)省醫(yī)學(xué)會鑒定，該事故為一級甲等醫(yī)療事故！
省醫(yī)學(xué)會一名專家指出，目前醫(yī)療機構(gòu)涂改或偽造病歷，說白了就是在“造假”，以便在醫(yī)療鑒定中能夠爭取到有利于自己的證據(jù)。但這種行為往往是“欲蓋彌彰”。近日省衛(wèi)生廳公布的6起醫(yī)療事故也反映出，“病歷糾紛”已使得醫(yī)療機構(gòu)在解決醫(yī)療糾紛時非常被動�！ ∈♂t(yī)學(xué)會秘書長劉巖表示，病歷是醫(yī)生對整個醫(yī)療活動的一個記載，為了維護醫(yī)患雙方的利益，醫(yī)務(wù)人員按規(guī)范書寫病歷已變得刻不容緩！
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◇病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
◇上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨�！�
◇因搶救急�；颊�，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
◇門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘�！ 孕l(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）（王東
唐鋒）
