“為什么同樣一種病在不同的醫(yī)院，價(jià)格的差距竟然如此之大”？這是記者在采訪過程中一位患者問的話，事實(shí)上，絕大部分患者有同樣的困惑，從表面上看，醫(yī)院之間的差距、醫(yī)生之間的差距、病人在年齡體質(zhì)上的差距都可能造成價(jià)格的懸殊，但實(shí)際上，還有一個(gè)重要的原因，那就是管理體制上的漏洞，使醫(yī)院鉆了醫(yī)療服務(wù)定價(jià)
方式的漏洞。
以“咳嗽”為例，記者在醫(yī)院暗訪過程中，有的醫(yī)院醫(yī)生要求驗(yàn)血，有的醫(yī)院醫(yī)生要求胸透，有的醫(yī)院醫(yī)生要求必須作尿檢，有的醫(yī)院醫(yī)生是看一看嗓子，而有的醫(yī)院醫(yī)生只是拿聽診器聽一聽胸部，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不同，費(fèi)用自然不一樣，加之用藥不同和藥品價(jià)格的不同，最終醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格肯定不一樣，甚至出現(xiàn)天壤之別的現(xiàn)象。而“咳嗽”、“感冒”等往往都是小病，處理起來不很麻煩，如果復(fù)雜的、甚至是疑難病癥，差別就大了。
醫(yī)療服務(wù)按項(xiàng)目收費(fèi)利弊各存
據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所副研究員李亞青介紹，
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員向社會(huì)提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)時(shí)，向服務(wù)對(duì)象收取服務(wù)費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際上醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用收取方式，主要有按服務(wù)項(xiàng)目、按服務(wù)單元、按人頭總額預(yù)付收費(fèi)、總額預(yù)付制以及按病種付費(fèi)方式等，其中，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)是一種運(yùn)用最廣泛的方式，在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用主要由個(gè)人支付，因此，也采用了與此相適應(yīng)的按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的方式。
在我國(guó)，制定醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格一直是由國(guó)家計(jì)委（現(xiàn)為發(fā)改委）負(fù)責(zé)制定管理政策和規(guī)章，不具體制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，地方物價(jià)部門負(fù)責(zé)制定具體的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格。
由于是分級(jí)管理，在全國(guó)就出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不一樣的現(xiàn)象，項(xiàng)目少的2000項(xiàng)，多的6000項(xiàng)，全國(guó)累計(jì)不重復(fù)的項(xiàng)目30000項(xiàng)，因?yàn)榫歉鶕?jù)當(dāng)?shù)厍闆r制定的，項(xiàng)目不統(tǒng)一，價(jià)格水平自然也不一樣。
李亞青分析認(rèn)為，由于按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)是對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程中所設(shè)計(jì)的每一服務(wù)項(xiàng)目制定價(jià)格，患者在享受醫(yī)療服務(wù)時(shí)逐一對(duì)服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，這種收費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)是實(shí)際操作方便，但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與其提供的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量直接相關(guān)，所以，在按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往以過度醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求來增加收入；尤其是在以前公費(fèi)醫(yī)療的體制下，醫(yī)院和病人都不關(guān)心節(jié)約費(fèi)用，甚至出現(xiàn)二者聯(lián)合作假的現(xiàn)象。因此，按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)在控制醫(yī)療費(fèi)用方面顯得軟弱無力。
補(bǔ)償不合理造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢查養(yǎng)醫(yī)”
北京航空中心醫(yī)院副院長(zhǎng)王壽嵐在接受記者采訪時(shí)，分析了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成過程和現(xiàn)階段的特點(diǎn)，他說，如果說目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理的話，那么主要是因?yàn)槲覈?guó)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制不合理造成的。
他認(rèn)為，長(zhǎng)期以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為社會(huì)福利事業(yè)單位，具有公益性，作為公益事業(yè)，我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療制度實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療，醫(yī)院由國(guó)家大包大攬全額撥款，因此醫(yī)療服務(wù)定價(jià)極低。隨著改革開放和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，國(guó)家不再給予醫(yī)院全額財(cái)政撥款，而改為財(cái)政補(bǔ)助，但財(cái)政補(bǔ)貼無法維持醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，因此，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)價(jià)值，甚至與價(jià)值相背離的情況下，為了醫(yī)院自身的生存與發(fā)展，勢(shì)必出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的非正�，F(xiàn)象。
王壽嵐說，近十年來醫(yī)院收入急劇增加，收入結(jié)構(gòu)也起了很大的變化。一方面，政府財(cái)政補(bǔ)貼比重下降，有些大醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼只占到醫(yī)院總收入的幾十分之一甚至百分之一以下，變得無足輕重，只剩下象征性的意義。另一方面，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)雖幾經(jīng)調(diào)高，但醫(yī)院人力成本的增長(zhǎng)率更快，門診掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)以遠(yuǎn)低于實(shí)際成本的價(jià)格收取，醫(yī)療服務(wù)實(shí)際上是虧損運(yùn)轉(zhuǎn)。另一方面，目前，
全國(guó)大多數(shù)的國(guó)營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)經(jīng)營(yíng)的收入渠道有三條：政府財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品經(jīng)營(yíng)差價(jià)和大型設(shè)備檢查收費(fèi)，那么，在財(cái)政補(bǔ)償不足的情況下，醫(yī)院只能是靠藥品批零差價(jià)和大型設(shè)備收費(fèi)來補(bǔ)償。
事實(shí)的確如此。根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心的《2002年全國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2002年，衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院門診病人醫(yī)療費(fèi)中，藥費(fèi)占55．4％，檢查治療費(fèi)占28％，與2001年比較，藥費(fèi)比重下降2．3個(gè)百分點(diǎn)；住院病人醫(yī)療費(fèi)用中，藥費(fèi)占44．4％，檢查治療費(fèi)（含手術(shù)費(fèi)）占36．7％，與2001年比較，藥費(fèi)比重下降1．1個(gè)百分點(diǎn)，檢查治療費(fèi)比重上升5．5個(gè)百分點(diǎn)。
王壽嵐說，由于財(cái)政預(yù)算補(bǔ)償不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能從藥品銷售、醫(yī)療設(shè)備檢查和開展新特項(xiàng)目中得到補(bǔ)償，致使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為發(fā)生扭曲，在補(bǔ)償不足的同時(shí)，衛(wèi)生資源浪費(fèi)的現(xiàn)象十分嚴(yán)重。主要表現(xiàn)在一些醫(yī)院大量超前購(gòu)入大型儀器設(shè)備及昂貴的一次性醫(yī)療用品，個(gè)別城市的ＣＴ機(jī)的數(shù)量甚至超過英國(guó)全國(guó)的擁有量。尤其是大型設(shè)備的檢查，到目前為止，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)置了大量大型醫(yī)療設(shè)備（多數(shù)為進(jìn)口），如ＣＴ、ＥＣＴ、超聲、磁共振、伽馬刀等，一方面，迅速地改善了醫(yī)院的診斷治療技術(shù)、提高了醫(yī)療服務(wù)水平，成了我國(guó)醫(yī)療技術(shù)現(xiàn)代化的標(biāo)志；但是另一方面，對(duì)于使用大型設(shè)備的新增服務(wù)項(xiàng)目，設(shè)備成本部分往往核算偏高，導(dǎo)致定價(jià)大于實(shí)際成本。比如，ＣＴ檢查每一位收費(fèi)320元，而社會(huì)平均成本僅95．24元；用伽馬刀治療每次收費(fèi)高達(dá)2萬元人民幣，而實(shí)際成本為8159元。
價(jià)格畸形導(dǎo)致醫(yī)院“堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)”
王壽嵐認(rèn)為，由于醫(yī)療技術(shù)和勞務(wù)的偏低，醫(yī)院只能采取“堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)的辦法”，那么，大型設(shè)備這棵“搖錢樹”無疑成了醫(yī)院補(bǔ)償醫(yī)療虧損的又一主要經(jīng)濟(jì)來源，這種由利益驅(qū)動(dòng)的行為導(dǎo)致了醫(yī)療設(shè)備配置的明顯不合理性，造成資源的嚴(yán)重浪費(fèi)；同時(shí)，大量的、并非必要的、收費(fèi)昂貴的大型設(shè)備檢查增加了病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，而在其他的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上，該降的不降，不該收的偏收，醫(yī)療收費(fèi)不合理、不透明現(xiàn)象的存在，不僅剝奪了患者選擇健康的權(quán)利，更大大削弱了醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，危害著整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的形象。
對(duì)此，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)中心主任助理范樣改認(rèn)為，因?yàn)槟壳搬t(yī)療機(jī)構(gòu)是按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，所以非常容易造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過渡的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)病人來說不知道哪些項(xiàng)目是應(yīng)該查的，哪些項(xiàng)目是不應(yīng)該查的，這就是所謂的“醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱”。而從病人的角度來講，盡管服務(wù)項(xiàng)目已經(jīng)非常細(xì)化了，但對(duì)具體的疾病，至今沒有一個(gè)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，那么，醫(yī)院和醫(yī)生的隨意性就非常大，監(jiān)督起來也非常困難，從醫(yī)院管理的角度來講也比較困難，不好控制醫(yī)療質(zhì)量，怎么說呢？雖然短期內(nèi)，醫(yī)院的收益增加了，但必須考慮醫(yī)院長(zhǎng)期的質(zhì)量效應(yīng)，這一點(diǎn)是院長(zhǎng)要考慮的，也是醫(yī)院質(zhì)量管理上的難點(diǎn)。劉樹鐸
